文档介绍：2021
急性心肌梗死合并心源性休克
影响心原性休克发生的因素
心肌收缩力减弱
大范围心肌坏死导致心肌收缩力减弱
功能变化、指导治疗及监测疗效
监测指标
动脉血压
肺毛细血管楔压（PCWP）
心排血量及心脏指数（CI）
漂浮导管血液动力学监测适应症
心原性休克或进行性低血压
严重或进行性心力衰竭或肺水肿
可疑机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞）
低血压而无肺淤血、扩容治疗无效
血液动力学监测
心原性休克的血液动力学指标变化
PCWP ＞18-20mmHg
CI ＜ · min-1 · m-2
SBP ＜90mmHg
AMI-心原性休克诊断标准
1．严重持续低血压
收缩压＜90mmHg
舒张压＜60mmHg
或平均动脉压较基础值下降30%以上
AMI-心原性休克诊断标准
2. 周围循环衰竭及器官血流灌注不足的表现
精神状态改变：烦躁、表情淡漠或神志不清
面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀
脉搏快而细
尿量 20ml/h或 400 ml/d
呼吸浅促
AMI-心原性休克诊断标准
动脉压监测：收缩压（SBP） 90mmHg
心脏指数（CI） · min-1 · m-2
肺动脉楔压（PCWP） 18-20mmHg
左室舒张末压（LVEDP） 20mmHg
AMI-心原性休克诊断标准
4．排除其他原因所致血压下降
如严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等
右室心肌梗死合并心原性休克
血流动力学特点为右室收缩功能不全，致左室充盈压不足，搏出量降低
血流动力学异常或影像改变
肺毛细血管楔压（PCWP）＜15 mmHg
心脏指数（CI）≤ L· min-1 · m-2
X线胸片肺野清晰，无肺淤血的影像学改变
右室心肌梗死合并心原性休克
临床表现
右心功能不全:颈静脉怒张， Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张）
心原性休克表现
无呼吸困难，肺内无啰音
心电图
右胸导联ST段抬高
AMI-心原性休克的治疗
基本治疗原则包括：
一般处理
抗栓治疗
补充血容量，使用血管活性药物
纠正酸碱失衡和电解质紊乱
尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态
采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等
对症治疗和支持疗法
治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等
右室心肌梗死合并心原性休克处理原则
处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克
主要治疗原则：
早期诊断
尽早再灌注治疗
维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷，
避免使用利尿剂和血管扩张剂 （ACEI/ARB和硝酸脂类）
维持右室同步化，纠正心律失常
血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度
如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物
AMI-心原性休克的治疗
（一）一般治疗
⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测
⒉止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要时2～4 h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用
⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间﹥60%
AMI-心原性休克的治疗
（一）一般治疗
⒋纠正酸碱平衡失调
代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜ 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正
呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量
⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正
AMI-心原性休克的治疗
（二） 抗栓治疗
① 抗血小板药物
阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日
氯比格雷 300mg-600mg负荷，75mg/日
替卡格雷
普拉格雷
血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
② 抗凝药物
低分子肝素
直接凝血酶抑制剂
Ⅹa因子抑制剂
AMI-心源性休克的治疗
（三）扩容疗法
（1）原因：