文档介绍：慢性疼痛的微创治疗
慢性疼痛的阶梯镇痛
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介入微创治疗
±弱阿片类 ***
± 辅助治疗
弱阿片类药物 ***
± 辅助治疗
非阿片类药物
± 辅助治疗
疼痛持续
或加剧
疼痛持续痛
— 顽固性慢性腰腿痛
—腰背部手术失败综合征
—幻肢痛/残肢痛
—带状疱疹后遗神经痛
—周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）
—糖尿病神经源性疼痛
u 缺血性疼痛
—周围动脉梗阻性疾病
—血栓闭塞性脉管炎
—糖尿病性动脉硬化
—顽固性心绞痛
—缺血性脑血管病
临床资料(1)
陈金忠，男，53岁, 以“外伤后右上肢抽痛、麻木9年”之主诉入院。诊断:右臂丛神经损伤。患者9年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手术治疗, 术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛仍无改善。查体：右臂丛神经牵拉试验（+），右上肢颈6-8、胸1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力Ⅱ级。肱二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出，VAS评分9分。颈椎MRI示：椎管无异常改变。
临床资料(2)
祝松柏，男，66岁。诊断：带状疱疹后神经痛。 患者4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约7×8mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰1-3脊神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳性，VAS法评分7分。左小腿触觉、运动、反射均无异常。
选择手术原则
保守治疗无效
与疼痛一致的病理改变
没有严重的非治疗性药物成瘾
心理状态稳定
没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障碍等
脊髓刺激术操作流程
第一阶段:
放置电极
术中测试
第二阶段:
术后测试 ––7-10天
第三阶段:
植入整个系统
电极植入
(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，C型臂X线***下明确其位置，进行术中测试。
电极植入
(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂X线***下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后进行术中测试。
术后测试
7-10天的筛选测试。
患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。
疼痛缓解超过50%，考虑植入。
患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。
刺激器植入
从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分
刺激器植入
拔出测试用延伸导线
刺激器植入
根据****惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位
在荷包口位置做一个3cm的切口
刺激器植入
，并与皮肤表面平行
在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径
刺激器植入
建立皮下隧道
刺激器植入
把延伸接头插入刺激器连接口
将神经刺激器插进荷包口内，有 字的一面对着皮肤
刺激器植入
常规缝合切口
合并症
感染 ：
永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周
电极移位：
电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等
导线断裂：
应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极
合并症
置入刺激器部位异物感及疼痛：
多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理
极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定
神经根刺激痛：
多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔
其他 脑脊液漏、过敏等
术中术后注意
术中常规注意患者生命体征变化
术后预防感染、对症处理
术后5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳满意度为准
术后随访，积累资料，以供科研之用，同时也积累临床经验
鞘内药物输注术(1)
鞘内药物输注系统的组成：
药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。
导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接至药泵
药泵位置：腹部
Intraspinal Catheter
Pump
鞘内药物输注术(2)
鞘内药物输注的原理：
阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡