文档介绍：六味地黄丸的运用
董汉良 病例简介
患者,男,68岁,工人,2007年3月初诊。
患者自退休后(6年前),因腰酸乏力,精神不振,夜尿频数,时时潮热,日渐消瘦,时有耳鸣,并经体检除血压偏高、血脂稍高外,无任药都有其特定功效,说得普通一些是有其偏性,以药之偏性,纠人体之偏正。如补阴药是有补阴之功,偏于补阴而无补阳之功,而只可用于人体阴虚阳亢之证,以纠正人之阴虚之体。六味地黄丸是一种补肾阴为主的中成药,只有阴虚者可以服用。若长期服用阴寒之品,容易碍邪,因此若不加停服,可以出现阴邪内盛,湿阻气滞。常见胃纳不佳,口舌浊腻或白滑,同时也常损及阳气,出现畏寒怕冷,口吐白沫等阳虚内寒之证。所以绝不能常服,而需中病即止,及时请医生辨证。
六味地黄丸虽是补药,也同样会出现这种不良作用,尤其是“虚不受补”之体,脾胃虚弱之人,若常服或大剂量服六味地黄丸,就会出现损伤脾胃的现象,纳差、便溏、消瘦等会相继出现,所以我认为要辨证施用,对症用药,即“有是症用是药”。六味地黄丸的运用也要遵循这条原则。
学生 上述病例老师用六味地黄丸(汤)进行治疗,为什么能取得如此效果?而且服药时间长,药量也不少,这又怎么理解?其中辨证施治的思路请老师详解之。
老师 确实,从上述病例中可以看出,自始至终是以六味地黄丸而见功,而且用药时间之长也是少见的,患者前后用此方药达8年之久,而未见不良作用,关键在于正确辨证。
辨证的方法第一是确定脏腑为何脏之病;第二是分辨八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实);第三是对症施治。该病人为肾虚证无疑,因年近七旬,肾气衰惫,而又有腰酸、耳鸣、尿频等典型的肾虚症状,所以定位为肾虚;八纲辨证为阴虚及阳,阴虚为主;患者以耳鸣为主要症状,耳鸣当责之于肾,因肾开窍于耳。从辨证分析,是以耳鸣为主症的肾虚证。在施治上宜补肾为主,并随症加减,补肾之首选方剂,当推六味地黄丸(汤),所以本案可以说是六味地黄丸汤证。故前后均用此方增损治疗,取得了满意效果。
然而患者退休后一直服用六味地黄丸,为什么不见明显好转,却耳鸣突然加剧呢?这个问题其实不是辨证正确与否的关系,而是在于用药技巧,即用量不足。因为患者用量不足,每天3次,每次8粒,后我改为每次20粒,剂量倍增。又以汤丸并施,“汤者荡也,药专效宏”,虽同样是六味地黄丸方,但效果卓然不同。这里告诉我们,除组方外,药物的配伍、剂量也十分重要。就六味地黄丸方,就更显得重要了。
六味地黄丸的组方配伍比例是有严格要求的,不只是六味药的组成,六味地黄丸中各药之比是:“地八淮萸四丹苓泽泻三”。即8:4:3,熟地8份,山药、山萸肉4份,丹皮、茯苓、泽泻3份。除组方比例外,每次用量要着实,所谓着实即药到病所。在其用量上要做到填精补髓,味味着实。用汤剂并加大丸剂用量,可以说比其原来的用量增加4~5倍之多,不至于杯水车薪,无济于事,而是药专力宏,病邪速溃,看同实异,其中奥秘是药量。
学生 我在教科书上看到六味地黄丸是一味极平和的补肾之剂,其中肝、脾、肾三补三泻,组方科学、平稳,而且没有明显不良反应,只因为它有如此特点,所以现在应用广泛,老师是如何认识的?有何高见以教学生。
老师 你的认识是历来中医方剂学上的记载,六味地黄丸为补益剂中补阴方之首剂,原载钱乙的《小儿药证直