文档介绍：________人寿保险公司人寿保险投保单-保
险合同
保险单编号
no.：
投保单编号
no.：
□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、
．工作单位名称
2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤
关于投保人
．工作单位名称
．过去二年平均年收入元。
．身高厘米；体重公斤关于被保险人
是否
．可否从事过现职业之外的职业？□□
5.
可否参加或计划参加有危险的运动或消遣？
□
□
6
．有无灵活车驾驶证？□□
7
．可否有已参加或正在申请中的其余保险？
□
□
．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时可否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□□
．可否服食任何成瘾药物或吸毒？□□
．（1）可否经常吸烟，如是：已吸________年，每日______
支。
□□
2）可否从前吸烟，如是：已吸______年，每日______支。于______年，由于__________停止吸烟。□□
3）可否经常喝酒，如是：已饮______年，每日______酒（种类），________（数目）。□□
．近来健康状况
1）近来一周可否有身体不适？可否服药？可否存在需推行手术的疾病？□□
2）近来三个月内可否接受过医生的诊断、检查和治疗：可否住院或手术？□□
（3）近来六个月内可否连续高出一周有以下症□□
状：疾倦、体重降落、腹泻、淋奉迎肿大或不平常的皮肤病？
12．过去XX年内可否因疾病或受伤住院或手术？□□
．XX年内可否患有以下疾病：
1）冠芥蒂心肌拥塞风湿性心脏病肺源性心脏病先本性心脏病心肌病高血压□□
（2）脑出血脑拥塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精
神病酒精中毒□□
3）哮喘慢性支气管炎支气管扩大症肺气肿肺结核
□□
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝
硬变胆石症胆囊炎□□
5）肾炎肾功能不全尿路结石□□
6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□
□
7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先本性疾病遗传性疾病地方病□□
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿
病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎
间盘突出疝痔□□
（9）可否有上述（1）～（8）之外的疾病或受伤？□□
14．过去5年内可否接受过以下检查？□□
x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查尿液检查
血液检查眼底检查□□
15．可否有以下身体残疾、功能阻挡？□□
1）视力、听力、语言、咀嚼功能阻挡□□
2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能阻挡□□
．16岁以上女性
目前可否怀孕，如是：怀孕________周□□
过去5年内可否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等