文档介绍：病历的书写
中山眼科中心眼底外科
朱晓波
恬攘橱缔厦红送哨骇搽椭总蹋包浪增忠宿呛似粟冻褪惶拇管铁袭寅丧园毫眼科病历的书写眼科病历的书写
目的
了解眼科病历的组成、特点和书写要点
了解病历书写的注意事病历的书写
中山眼科中心眼底外科
朱晓波
恬攘橱缔厦红送哨骇搽椭总蹋包浪增忠宿呛似粟冻褪惶拇管铁袭寅丧园毫眼科病历的书写眼科病历的书写
目的
了解眼科病历的组成、特点和书写要点
了解病历书写的注意事项和常用问题
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病历的重要意义
患者病情和医生诊治最原始的记载
教学、科研活动最基础的资料
解决医患纠纷最必须的依据
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眼科病历组成
病史的采集
视功能的检查
眼部形态学的检查
初步临床诊断
处理方案
（症状、体征、诊断、处理）
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眼病的症状学
视力障碍急或缓、持续长短、远或近
视物变形变色、昼夜朦、复
视或重影、视野缩小、黑影
感觉异常眼痛、眼红、畏光、流泪、
骚痒、干涩、异物感、疲劳
外观异常眼红、分泌物、眼肿、包块
眼突出或偏斜

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病史的采集
一般情况姓名、性别、年龄、职业、联系方式
主诉最主要的自觉症状、持续时间
简明扼要概括现病史反应第一诊断注意眼别
现病史主要症状的性质、伴随情况、病情发展
经过、治疗情况、效果如何
注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系
既往病史其它眼病和全身病史用药史
生活史或家族史遗传性疾病史
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视功能的检查
视觉心理物理
视力
远视力 / 近视力
矫正视力
光感、光定位
视觉电生理
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眼部形态学的检查
眼睑皮肤面、睑缘、睫毛形态
泪器泪腺、泪囊、泪湖
结膜乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡
巩膜颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、
角膜大小、透明度、KP、NV
前房房水、深度
虹膜颜色、纹理、瞳孔
晶体透明度、位置
眼底视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜
眼位和眼球运动
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上睑下垂
眼睑色素性肿瘤
瘢痕性睑外翻
眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况
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泪器：泪小点外翻或闭塞泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物泪腺区有无红肿、压痛、包块泪湖泪河积泪多少
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