文档介绍：中医门诊病历
感 冒
初诊
2023-3-8 9:00am
主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天
现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g
厚朴9 g 槟榔9 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂
。
医生签名：
泄 泻
初诊
2023-3-8 9:00am
主诉:上腹胀痛2天
现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服〞 (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查： ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。
辅助检查：血常规：未见异常。
血淀粉酶：正常。
B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。
粪便常规：脓球〔++〕。
初步诊断：
中医诊断：泄泻
—伤食
西医诊断：急性胃炎
诊疗方案:，清淡饮食。
：消食导滞，方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g
茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g
厚朴9 g 黄连5 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂
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医生签名：
眩 晕
初诊
2023-3-8 9:00am
主诉:反复头晕视物旋转2天
现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服〞 (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查： ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。
神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征〔-〕。
辅助检查：血常规：未见异常。
颅脑CT：未见异常。
心电图：未见异常。
初步诊断：
中医诊断：眩晕
—痰浊上蒙
西医诊断：后循环缺血
诊疗方案:，慎起居。
：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。
半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g
茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂
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医生签名：