文档介绍：张伯礼辨治冠状动脉痉挛经验
冠状动脉痉挛（CAS）属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，是由于多种因素刺激冠状动脉强烈痉挛收缩而引起的管腔不同程度狭窄的病理生理状态，临床症状以静息性胸闷憋气、胸痛等为主，多于寒冷、情绪激动、劳累等发法，取黄连苦降燥湿，半夏辛开温化之功，达病机之所，以复气机升降功能，此举亦可助祛湿，达到气行则水行，水行则湿化。祛湿与调畅气机体相辅相成，互为功用。
疏泄失常郁遏 《黄帝内经》有载：“心主身之血脉，肝主身之筋膜。”人之筋膜的正常弛张收缩，依赖于肝所主藏血和疏泄功能的正常运行。张伯礼强调所谓“人之肝亏则筋急”，肝不藏血，筋脉失于濡养；肝气失于条达，气机郁遏致血脉不畅，均可引起筋脉挛急发为胸痛。《证治汇补》中提到“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”因此若患者发病受情志活动影响，每于情绪抑郁或激动时，发作频次增加，当尽早施用柴胡、郁金、佛手等疏肝理气解郁之品；肝郁化火者，则以夏枯草、槐米、菊花等清肝泻火，加以杭芍舒肝柔筋，缓急止痛。此外，张伯礼还指出心藏神，主宰人的思维情志；而肝的疏泄功能维持情志舒畅，其二者相互协调维持正常精神活动，一旦疏泄功能失调，患者容易出现急躁易怒、抑郁不安或失眠等症。而CAS患者多以夜间发病，易加重患者失眠等症，因此在祛除病因之时，还要重视安神药物的使用，以改善患者睡眠状态和质量。张锡纯提出“其寐者，由心阳潜降合于肾阴，阴阳相合，心肾相交；不能寐者，以其心阳浮越，实为脏腑气化有升无降”。张伯礼临床对于肝郁化火、痰火扰心之证者常以赭石降胃镇肝，以其色赤质重之性引心阳潜降而成寐，加以龙骨、牡蛎等收涩沉重之品重镇安神；而阴血不足、心脾两虚者，则加以柏子仁、夜交藤、合欢花等养心安神之味；伴有心烦不安，可加栀子、淡豆豉除烦安神。
截断病因 调护兼济
临床上多数CAS患者有吸烟史，目前已明确吸烟是造成CAS的重要危险因素，因此张伯礼指出CAS病情多样，可出现急危重症，其预后取决于能否祛除危险因素和能否坚持药物治疗，因此合理防护尤为重要。临证时当劝诫患者戒烟禁酒。张伯礼指出，在用药上，冬春两季冷空气对心脏刺激强烈，增加心肌氧耗，是出现胸痹的罪魁祸首，不得盲目停药、减药，注意保暖，不得贪凉饮冷；还要重视治未病思想的运用，若经常凌晨发病，可在临睡前加服短效钙离子拮抗剂预防，如硫氮卓酮、硝苯地平类药物；饮食方面，要合理膳食，当以低盐低脂饮食为主，忌辛辣油腻及过度温补之品，以防内热滋生，损伤阳气；还应忌浓茶咖啡，保证睡眠质量；调畅情志，避免暴怒、过度思虑等情绪刺激，宁心安神，精神内守。
典型医案
患者男性，64岁。2020年12月31日初诊。诉间断胸痛7年余。患者2013年无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气等症状，未予重视。于2015年胸痛发作加重，伴有四肢厥冷，胸闷憋气等，遂就诊于某三甲医院，诊断为CAS，行心肺复苏术后予对症支持治疗，经治好转出院。后间断服用中西药治疗（具体不详）。近日来自觉症状加剧，遂就诊于张伯礼门诊。现患者近日无明显诱因出现胸痛，牵涉及肩胛后背部，程度较剧，呈针刺样，伴有胸闷憋气，气短难续，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息后缓解。脘腹部坠胀感，泛酸。咽部异物感，难以咯出。纳可，寐差，多噩梦。舌暗红，苔白腻，有裂纹；脉弦。
诊断：（痰湿瘀阻型）胸痹（西