文档介绍：医技质量管理
曹壮
2011年医院等级评审(价)培训班课件
课件提纲
一、检验质量管理(35分)
二、病理质量管理(20分)
三、输血质量管理(20分)
四、医学影像质量管理(25分)
一、检验质量管理
评价要点1:
贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》,临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务,且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。(4分)
考核要素1:
开展的检验项目符合法定要求,能满足临床需要,能保证疑难杂症的
诊断,微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。
不开展已淘汰和未经批准的项目。(1分)
能提供 24 小时急诊检验服务和提供24小时急诊检验服务项目清单。
(1分)
定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求,应与临床共同评估
急诊项目的设置需求及报告时间,使检验项目既能满足危急情况下诊
断治疗的需求,又不过渡浪费急诊资源,保证检验结果的报告时间能
够满足临床诊疗的需求。(1分)
临床实验室应集中设置,统一管理。(1分)
一、检验质量管理
评价要点2:
临床实验室应当建立并执行各项规章制度,严格遵守相关技术规范和标准,保证检验质量。(2分)
考核要素2:
建立完善的质量手册、程序性文件、标准化操作规程(SOP)、记录档案等文件,质量管理记录至少保存2年。(2分)
一、检验质量管理
评价要点3:
实验室专业技术人员应具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。(5分)
考核要素3:
临床实验室有明确的组织结构图。(1分)
专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。(1分)
大型生化分析仪操作需经过培训、考核,持省级或卫生部核发的上
岗证上岗。(1分)
PCR实验室、HIV 初筛实验室应按规定进行验收,其工作人员须经
培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。(1分)
不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动,
应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力
的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。(1分)
一、检验质量管理
评价要点4:
重视临床实验室生物安全管理,有实验室安全制度及标准操作程序,开展工作符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,妥善处理医疗废物。(10分)
一、检验质量管理
考核要素4:
建立并落实生物安全管理制度,严格规定各个场所、各工作流程
及各类人员的安全准则。对实验室生物危害风险进行评估,根据
评估级别进行相应的生物安全防护,制定实验室各种传染病职业
暴露后的应急预案。(2分)
实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求,分区和工作流程合
理,安全设施完好、齐备,避免交叉污染。(1分)
实验室工作人员应进行充分的个人防护,配备防护设备和个人防
护用品,包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材,并保证
这些设施正常工作。(2分)
制定实验室消毒措施,保留各种消毒记录,定期监控各种消毒用
品的有效性。(1分)
一、检验质量管理
考核要素4:
明确实验室废弃物的处理程序和责任人,废弃物的处理符合相关
要求。(1分)
落实微生物样品采集、运输和储存制度,建立合理的菌种、毒株
的管理程序,定期通报病原微生物及耐药情况。(1分)
建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度,指定专
门的储存地点,设置专门的储藏室、储藏柜,指定专人发放,保
留明确记录。协助相关部门定期检查各种用电器、电路是否存在
安全隐患,指定专门人员负责实验室的消防安全,安全通道通畅。
(1分)
设立警示标识,对实验室生物安全、防火防爆安全、化学安全等
做出充分警示。(1分)
一、检验质量管理
评价要点5:
检验报告规范、完整,建立检验报告发放制度及审核制度,保证检验结果及时、准确,保护患者隐私权。(3分)
考核要素5:
所有检验报告单格式应规范、统一。至少应包括以下内容:实验
室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊的病例号;②检验
项目、检验结果、参考范围、异常结果提示;③操作者姓名、审
核者姓名、标本接收时间及报告时间;④其它需要报告的内容。
报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称;结果单位应采
用国际单位或权威学术机构推荐单位;提供参考范围。检验报告
单应包含充分的患者信息、标本类型、样本采集时间等。(1分)
建立并落实检验报告发放制度、审核制度,电子签名应在院或院
以上医疗机构主管部门备案,建立严格的双签字制