工伤鉴定样本范文.docx

文档介绍：工伤鉴定样本范文
20222标准版合同R
甲方：（XX单位或XX个人）
乙方：（XX单位或XX个人）
签订日期：年 月 日
签订地点：
工伤鉴定样本范文
申请人： ，性别 ， 年
月 日出生， 民族 ， 住市街，
身份工伤鉴定样本范文
20222标准版合同R
甲方：（XX单位或XX个人）
乙方：（XX单位或XX个人）
签订日期：年 月 日
签订地点：
工伤鉴定样本范文
申请人： ，性别 ， 年
月 日出生， 民族 ， 住市街，
身份证号码： ，是 公司职工。联系电话
被申请人： 公司，地址： 。
法定代表人： 职务：
请 求 事 项 ： 请 求 依 法 认 定 申 请 人 在
（时间） 受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是 公司职工，于 年
月签订劳动合同 （ 建立劳动关系 ） ， 在岗位工作。 在
年月 日上班时间，在地点发生工作事
故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在
市医院治疗，诊断为 ，现已住院治疗
个月，花费医药费 元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门
对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县（市）劳动和社会保障局
附：相关证据材料
（ 签字 ） ：
年月日