文档介绍：粒细胞缺乏伴发热指南
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或精神症状功能障碍/药物过敏
广谱活性
继往抗生素治疗
初始治疗的选择取决于
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰***类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌***-舒巴坦、碳青霉烯类（亚***培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和（或）肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药物。
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩短或总病死率明显降低。
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧***沙星。
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用***喹诺***类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。可以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑***。
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反复或持续发热＞3 d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和根据相应症状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在48 h内无好转，应该住院重新评估，并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。
抗菌药物的调整
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物
对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物
对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用
有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头孢菌素类改为碳青霉烯类（亚***培南或美罗培南），也可以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉素
抗菌药物的调整
初始使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者，除了考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌（包括非发酵菌）感染的可能性，可以选用抗非发酵菌效果较好的药物，如头孢哌***-舒巴坦等。
应用广谱抗菌药物治疗4～7 d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续＞10 d的患者建议加用经验性抗真菌治疗。
治疗原则
及时、足量、广谱/联合
猛击（hitting hard)
Step Down Method
最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量
覆盖可能的病原体
如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容
易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率
细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄
谱抗生素（Target Therapy)提供依据
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物用至整个中性粒细胞缺乏期间（直至ANC≥×l09/L），如需要，可适当延长。
对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位：如存在深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患者，抗菌药物治疗疗程需要＞4周或至病灶愈合、症状消失；对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染，在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要14 d；对MRSA血流感染，使用糖肽类药物、达托霉素等治疗至少14 d，合并迁徙性病灶者还要适当延长；对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染，体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d。
对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续