军人申请病退评残医学鉴定审查表.docx

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军人申请病退评残医学鉴定审查表
军人申请病退评残医学鉴定
审 查 表
姓名： Last updated at 10:00 am on 25th December 2020
军人申请病退评残医学鉴定审查表
军人申请病退评残医学鉴定
审 查 表
姓名：
单位：
职别：
申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ）
填 表 说 明
1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。
2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。
3. 表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。
4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。
5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（ ）中划“√”。
6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。
7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。
一、个 人 申 请
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
入伍年月
申 请 理 由
申请人签名： 年 月 日
二、旁 证 意 见
证
明
人
一
姓 名
联系电话
部 职 别
通信地址
证 明
我对以上证明的真实性负责。
证明人签字： 年 月 日
证
明
人
姓名
联系电话
二
部职别
通信地址
证 明
我对以上证明的真实性负责。
证明人签字： 年 月 日
三、经治医疗机构意见
姓 名
病案号
经治医院
疾病名称
住院时间
年 月 日 至 年 月 日
经治科室
意 见
该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。
经治医生签名：
科室主任签名：
年 月 日
医务部（处）意见：
该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。
（病案室