文档介绍：看叶天士运用真武汤（一）
叶天士是清代著名医学家，对后世影响极大。《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42张及《金匮要略》方27张，明确提出用张仲景方或张仲景法及虽未明确指出是张仲景方或法但印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看看叶天士运用真武汤（一）
叶天士是清代著名医学家，对后世影响极大。《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42张及《金匮要略》方27张，明确提出用张仲景方或张仲景法及虽未明确指出是张仲景方或法但印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看出叶天士善于活用经方，是师古而不泥古的典范。真武汤是《伤寒论》的重要方剂。《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。从张仲景原文分析，真武汤在太阳病中出现，针对的是少阴病误认表证发表过汗亡阳证；在少阴病中出现，针对少阴肾阳虚衰，不能制服本水，客邪得深入而动其本气，上凌心而成眩悸，中侮脾胃而成呕泄。《临证指南医案》中扩大了真武汤的使用范围，但大体上也是从这两方面进行发挥的。如遗精门、脱门、汗门、疟门医案应用真武汤即是过汗亡阳证的延伸；肿胀门、呕吐门、吐蛔门、哮门、痰饮门、泄泻门医案则是少阴病的延伸。今从叶天士医案入手分析其运用真武汤的规律。
一 真武汤的病因病机：
《临证指南医案·遗精门》云：“某，脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄。加以夜坐不静养，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁。从仲景亡阳肉瞤例，用救逆汤法。必得神气凝静，不致昏痓瘛疭之变。救逆汤去芍。” 《临证指南医案·脱门》：“周，脉革无根，左尺如无，大汗后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，此属亡阳。平昔饮酒少谷，回阳辛甘，未得必达。有干呕格拒之状，真危如朝露矣。勉议仲景救逆汤，收摄溃散之阳，冀有小安，再议治病。救逆汤加参附。” 《临证指南医案·汗门》云：“孙（五八），肉瞤筋惕，心悸汗出，头痛愈畏风怕冷，阳虚失护。用真武汤。” 以上3则医案，患者素体阳虚，暴寒骤加或汗出亡阳，表现出心悸、头眩、瞤动等症，急以真武汤收摄溃散之阳，以防脱变。
?，伤及脾阳《临证指南医案·肿胀门》云：“徐，攻痞变成单胀，脾阳伤极，难治之症。生白术、熟附子、茯苓、厚朴、生干姜。” 《临证指南医案·肿胀门》云：“顾（四三），脉微而迟，色衰萎黄。蟹为介属，咸寒沉降，凡阳气不足者，食之损阳，其致病之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败，若非暖下，徒见泄泻有红，为脾胃湿热，必致中满败坏。生茅术、熟地炭、熟附子、淡干姜、茯苓、车前子。” 痞乃寒热错杂、升降失常之症，清浊相混而成痞。误用攻下，徒伤脾阳而成单腹胀。食蟹咸寒沉降，脾肾阳气素亏，而成肿胀泄泻。均以真武汤加减，恢复脾肾阳气。脾阳已伤减芍药之酸寒，附子干姜与厚朴相配，以消太阴腹胀，非为逐水饮，所以去走之生姜易守之干姜。
?，脾阳衰微《临证指南医案·肿胀门》云：“杨（五十），饮酒聚湿，太阴