文档介绍：长者服务需求调查问卷
欢迎参加本次答题
q1：您的性别○男○女q2：您的年龄____________q3：您的文化程度○不识字○小学○初中○高中○大学及以上q4：您所说的语言种类○粤语○普通话○客家话○炭步话○其长者服务需求调查问卷
欢迎参加本次答题
q1：您的性别○男○女q2：您的年龄____________q3：您的文化程度○不识字○小学○初中○高中○大学及以上q4：您所说的语言种类○粤语○普通话○客家话○炭步话○其他q5：您的户籍是○本地户籍○非本地户籍（请注明）q6：您现在的婚姻状况○已婚○未婚○离异○丧偶q7:您（以前）的职业是○农民○企业职工○事业单位○医疗系统从业人员○政府机关人员○个体户○自由职业者○其他q8:您现在的居住形式○与子女及老伴同住○与老伴同住○与子女同住○自己一个人住○其他q9：您的收入来源（可多选）□工资(自己的劳动成果）□退休金□子女给的生活费□政府或集体资助补贴□其他（请注明)q10：您每月收入大约有多少○500以下○500至1000○1001至2000○2001以上q11：最近一年,您有无跌倒的情况（若选择b，请跳到14题）○有○没有或者不记得q12:在最近一年，您跌倒过几次○1到2次○3到4次○5到6次○7次以上q13：致使您跌倒的原因（可多选)□身体患病，腿脚行动不便□梯级，地板不平，地板湿滑，鞋底老旧打滑□家具，杂物摆设拥挤杂乱□采光不足，容易绊倒□常用物品摆放不便取用□其他原因（请注明）q14：您是否有在煮饭后忘记关煤气○有○没有q15：您是否有随意放置移动插座的****惯○有○没有q16：您是否了解居家安全（防跌，防火,放电）的知识.（若选择d项，请跳到第18题)○非常了解○比较了解○了解一些○不了解q17：您是通过哪种渠道了解到居家安全方面（防跌，防火，防电）的知识的（可多选）□电视广播□报纸杂志书籍□亲人朋友□其他（请注明)q18：您现在的生活自理能力○能自理○需要别人适当帮助○完全需要别人照顾q19：您现在的身体健康状况（可多选)□身体健康,无疾病□糖尿病□高血压□中风□骨质增生□其他（请注明)q20：您喜欢以下哪种健康讲座（可多选）□心脑血管疾病□老年痴呆症□健康饮食□合理安排作息生活□高血压□糖尿病□其他（请注明)q21:一下保健养生服务项目您比较喜欢参加哪些（可多选）□保健养生讲座□做保健操□听音乐，看粤剧□其他（请注明）q22：您是否了解长者的相关法规政策○\非常了解○比较了解○了解一些○不了解q23：您是从哪些渠道了解到这些法规政策的呢）（可多选）□居委（村委)工作人员□邻居朋友□宣传