重症肝炎的诊断与治疗.ppt

文档介绍：重症肝炎的诊断与治疗
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重症肝炎命名的历史变迁
1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念，其由严重肝病所致（原先无肝病），首发症状出现着较大分歧，国内研究病因上侧重于病毒性，并将预后不良的重症肝炎称为重型肝炎，特别是慢性重型肝炎的归类与国际标准颇不一致。我国在重型肝炎的临床分型上曾经历了三次更改
1978年第一次全国病毒性肝炎会议上将重型肝炎分为急性、亚急性和慢性三种类型，急性和亚急性重型两型时间界限定为3周，而对急性重型肝炎的肝性脑病程度和亚急性与慢性重型肝炎的PTA程度未作明确规定
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我国重型肝炎命名变迁
1984年对重型肝炎进行了修改，分型上只保存了急性重型和亚急性重型，而急性重型和亚急性重型时间界限从3周改为10d。同时取消了慢性重型肝炎分类，将其归属于慢性活动性肝炎的范畴，改称为慢性活动性肝炎重型
1990年我国又恢复了慢性重型肝炎的诊断，提出了重型肝炎凝血酶原活动度< 40%标准，并根据病情进展速度、病程长短、肝性脑病出现时间、凝血酶原活动度等情况将重型肝炎分为早、中、晚三期
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我国重型肝炎命名变迁
2000年再次作了修改，但其临床分型和分期标准被沿用至今
尽管2005年第十二次全国病毒性肝炎会议上有学者提出应将重型肝炎命名向国际上靠拢，改称为肝衰竭，但目前尚未形成共识
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重症肝炎发病的主要机制
重症肝炎的病因众多，但绝大多数是由病毒感染和药物所致。不同的病因存在着不同发病机制，即是相同病因可能引起重症肝炎的表现、预后及疗效等方面差异也很大
迄今有关各种病因所致的重症肝炎发病机制远未阐明，但最终结局是大量肝细胞死亡而导致肝功能衰竭。无论何种原因所致，肝脏形态学改变是相似的，均表现为肝细胞大片坏死
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重症肝炎发病的主要机制
虽然肝细胞死亡存在着凋亡和坏死两种形式，轻者通过Caspase系统引起细胞凋亡，重者导致坏死，但肝细胞损害程度以线粒体为中心
急性重症肝炎系肝细胞大面积坏死，或亚大块坏死及凋亡，肝细胞内线粒体功能衰竭，致使细胞丧失胞膜的完整性而导致严重肝功能不全；同时存在着中枢神经系统功能紊乱、脑星形细胞肿胀及脑水肿，而脑水肿可进一步导致颅内压升高和脑疝形成，这是急性重症肝炎的主要死亡原因
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重症肝炎发病的主要机制
亚急性或慢性重型肝炎
有效肝细胞数量减少，其存留的肝细胞丧失代偿功能，导致功能衰退
存在着肝脏结构改变，使内脏血流的重新分布所造成机体能量不足，及门静脉高压
肝脏血流量减少，易引起肝内营养不良和代谢产物积聚，机体应激能力下降，使多脏器功能衰退
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重症肝炎临床表现
重症肝炎自身的临床表现
并发肝外器官衰竭的临床表现
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重症肝炎的诊断标准
迄今国际尚无统一的重症肝炎/肝衰竭诊断标准，造成各家有关治疗效果及转归的报道可比性较差，致使国际间交流难以开展。
1999年国际肝病研究学会（international association study of liver，IASL）专题委员会经研究和讨论后发表的推荐命名和诊断分类标准
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IASL重症肝炎诊断标准(1999)
（1）急性肝衰竭: 可逆的急性起病，4周内持续进展，迅速出现肝脏功能衰竭；以肝性脑病为主要特征，并按时限分为二个亚型：起病10日内发生肝性脑病者称超急性型，而起病10日~30日间发生肝性脑病者称暴发性型
（2）亚急性肝衰竭: 起病第5~24周进行性发展为严重肝功能不全，出现腹水和肝性脑病者
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IASL重症肝炎诊断标准(1999)
IASL认为急性肝衰竭与亚急性肝衰竭是两个独立单元，而不是一个综合征的两个亚型
IASL认为Ⅱ度的肝性脑病列为肝衰竭必备条件，凝血酶原时间（PT）和凝血因子Ⅴ是疾病危险因素指标，此凝血参数被认为比肝性脑病更为敏感的早期参数
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IASL重症肝炎诊断标准(1999)
IASL认为在诊断时必须表明疾病病因，取消了迟发性肝衰竭的分类，但对慢性肝衰竭尚无明确的定义
在各种慢性肝病基础上发生的急性肝功能衰竭称为慢性肝病基础上的急性发作性肝衰竭（acute on chronic hepatic failure，AOC hepatic failure），将其归类为急性肝衰竭范畴
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我国重型肝炎诊断标准(2000)
急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上以上肝性脑病，PTA低于40%，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现
组织病理上肝