文档介绍：健康小屋问卷调查表
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“健康小屋”现状调查方案
全民健康生活方式行动国家行动办
二〇一五年四月
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___7_:__00___-____17_:___30__
：
○(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 (2)社区卫生服务站/村卫生室
○(3)医院等医疗机构 ○(4)机关单位/写字楼
○(5)街道/乡镇 ○(6)居委会/村委会
○(7)社区活动中心/文化广场 ○(8)体检机构
○(9)社会福利院/敬老院 ○(10)商业场所（商场药店等）
○(11)学校○(12)其他，请注明:____________________
8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_________
(m 2)：_2__________
？
○(1)独立的房间 (2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间
○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间）
（多选题）：
(1)卫生行政部门出资 (2)疾控部门出资□ (3)企业赞助
(4)医院等其他医疗机构出资 □(5)其他，请注明：_____________
（单位：万元，无相应费用则填0）：
8
：
：______0____
：_____0_____，请注明具体投入项目：_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机______
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问卷编码：□□□□□□□□□
13. 2014年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0）：
：___3200元_____________
：__0__________
：_____0_____
：______1000元__________
：__________，请注明具体投入项目：________________
14．健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”）
医生：_____人护士：_____人管理人员：_____人
其他工作人员：__1___人，请注明其职责_______________________
二、工作开展
15．是否有对健康小屋进行宣传？
(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 17题）
16．对健康小屋宣传的主要形式？（多选题）
(1)宣传栏板报/海报 (2)派发宣传单/折页
□(3)居委会/社区发通知 (4)医务人员或社区工作人员口头传
□(5)通过网络、手机等媒体宣传 □(6)通过电视广播报纸等媒体宣传
□(7)其他，请注明：__________________
17．本小屋可检测的项目（多选题）：
(1)身高 (2)体重 (3)腰围 (4)血压
(5)血糖 □(6)心血管功能 □(7)骨密度 □(8)人体成分分析
□(9)肺功能 □(10)动脉硬化 □(11)心电图 (12)中医体质辨析
□(13)血氧饱和度 (14)其他，请分别列出： ____体质指数____________________
18、上述可检测项目中，2014年检测人数最多的五项依次为：
(注：从上题前 13个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，
不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前13项中项目请填写项目名称。）
___4____、___5____、____1___、___2____、___3____
19．本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？
(1)是○(2)否
20．是否有工作人员引导居民进行检测：
10
(1)是○(2)否
问卷编码：□□□□□□□□□
21．检测结束后是否打印检测报告？
○(1)是 (2)否（如选否，请转至第 23题）
？（多选题）
□(1)检测结果 (2)健康风险评估 (3)健康生活方式指导意见
□(4)其他，请注明：______