文档介绍：
护理问题及护理措施大全
护理问题及护理措施大全
睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】
由于睡规律的转变引起了不适或干扰了日常生活。
【根据】
主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
与疾病引起的
与皮肤养分不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
与皮肤水肿有关。
与恶液质有关。
与放射治疗有关。
与皮肤感觉障碍有关。
与瘙痒有关。
【预期目标】
破损皮肤不出现继发感染。
不出现新的皮肤损伤。
破损皮肤愈合。
病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
评估、处理并记录皮肤损伤状况（面积、深度、渗出、改变）。
讲解皮损处护理要点：
⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药；
⑴出现渗液，痛苦时准时通知护士；
⑴关节处皮损需严格限制局部活动。
预防发生皮损的护理措施：
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⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑴衣裤、褥垫保持柔软、平整、枯燥、清洁无渣；
⑴指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;
⑴指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑴老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤养分不良者：
内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、留意勤换洗；
增减衣被准时、适合；
使用中性肥皂，清洗时水温40⑴左右，避开用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
严格把握热水袋、冰袋使用要求。
⑴皮肤瘙痒者，主动用药止痒，禁用手抓；
⑴向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危急因素。有皮肤受损的危急（有压疮的危急）
【定义】个体处于皮肤易受损伤的危急状态。
【预期目标】
病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危急因素。
病人（家属）能复述皮肤自护的方法。
病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】请参考"皮肤受损'的相关内容。
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清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清晰呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【根据】
痰液不易咳出甚至无法咳出。
听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】
与痰液粘稠有关。
与痰量多有关。
与身体虚弱或疲乏有关。
与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
与限制咳嗽有关。
与昏迷有关。
【预期目标】
病人把握了有效咳嗽的方法。
听诊痰鸣音、罗音削减或消失。
紫绀、呼吸困难等表现减轻。
没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
观看病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰
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鸣音的改变状况。
留意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁担心、意识障碍等呼吸道阻塞的状况发生。
嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
5•保持病室清洁，维持室温在18~22⑴，湿度在50~60%。
对于咳嗽时痛苦的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住痛苦部位，如腹部伤口。
7•有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时留意观看病人的反应，严防窒息发生。
8•气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应准时吸痰。
9•对于痰液粘稠的患者：
⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日
摄水量应在1500毫升以上。
⑴遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
痛苦
【定义】
个体经受或表达有严重不适的感觉。
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【根据】病人主诉痛苦或不适，可伴有苦痛的表情、烦躁担心、活动受限或爱护性体位。
【相关因素】
与组织创伤有关。
与组织炎症有关。
与组织缺血、缺氧有关。
与体位不适有关。
与卧床过久有关。
与局部受压有关。
与化学物质刺激有关。
与晚期癌症有关。
【预期目标】
主诉痛苦消除或减轻。
能运用有效方法消除或减轻痛苦。
【护理措施】
观看、记录痛苦的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
遵医嘱给予镇痛药，观看并记录用药后的效果。
调整好舒适的体位。
局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
指导病人和家属正确使用镇痛药、爱护痛苦部位、把握减轻痛
苦的方法。
精神劝慰和心理疏