水痘病例流行病学个案调查表.docx

文档介绍：水痘病例流行病学个案调查表
延安市 区（县）乡（镇、街道）村（居委会）
区（县）国标编码：
□□□□□□
乡（镇、街道）编码：
□ □
年度：
□ □□□
病例编号：
□ □□□
一、病例调查情况
：
水痘病例流行病学个案调查表
延安市 区（县）乡（镇、街道）村（居委会）
区（县）国标编码：
□□□□□□
乡（镇、街道）编码：
□ □
年度：
□ □□□
病例编号：
□ □□□
一、病例调查情况
：
年 月 日 □□/□□/口口
报告单位：
：
-年 月 日 □□/□□/口口
调查单位：
：
：
：
年 月 日 □□/□□/口口
或年龄：
—岁（月龄换算成岁，留两位小数） 口□.口口
：
①男 ②女 ⑨不详 口
①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 L
7. 职业：
□
⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他
如为幼托儿童或中小学生，
为：
8.
则单位、班级
停课日期：
居住地址：
年
月 日
□□/□□/□□
9.
是否失访：
①是 ②否
□
10.
外地户籍：
①是 ②否
⑨不详
□
如果是，来自省：
□□
来京日期：
年
月 日
□□/□□/□□
或来京时间
①W3周 ②>3周
□
11.
家长姓名：
父亲：
—母亲:
12.
联系电话：
二、
临床表现
1.
是否发热：
①是 ②否
如是，则最高温度—°C
2.
发热日期：
年
月 日
□□/□□/□□
3.
出疹日期
年
月 日
□□/□□/□□
出疹程度：
轻度（＜50个散在皮疹）
中度（50〜500个皮疹）
重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□
出疹部位： 口头面部
口躯干口上肢 口下肢 口手 口足
□其他_ 一
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
：
①是 ②否 ⑨不详
□
死亡日期：
年 月 日
□ □/□□/□□
三、流行