文档介绍：HFMEA 作业汇报失效模式及效应分析对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用
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糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需制次流程
E
护士给药次流程图
E1:核对执行单
E2:取药
E3:注射
E4:物品处理
E5:观察疗效
E2-1:双人查对
E2-2:取药
E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份
E3-2:预混胰岛素需充分混匀
E3-3:安装胰岛素注射笔用针头
E3-4:检查注射部位及消毒
E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度
明确进针角度
E3-6:抽取相应胰岛素剂量
E3-7:胰岛素注射
E6:健康宣教
第10页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A1主治医生查房告知住院医师并记录
2.
可能失效模式
理解错误
3.
造成失效的原因
专业知识欠缺
查房不专心
上级医师表达不明确
4.
严重程度
4
4
3
5.
发生频率
2
1
1
6.
严重指数
8
4
3
7.
决策（行动或停止）
行动
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
9.
描述所采取的行动内涵
专业知识学****br/>10.
成效量测
专业考试
11.
负责人
赵鹏
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
Healthcare FMEA工作单
第11页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A1主治医生查房告知住院医师并记录
2.
可能失效模式
记录错误
3.
造成失效的原因
没听清
书写不清楚
写错名称
4.
严重程度
3
3
2
5.
发生频率
2
2
1
6.
严重指数
6
6
2
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10.
成效量测
11.
负责人
12.
管理阶层是否同意该措施
Healthcare FMEA工作单
第12页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A3住院医师开具电子医嘱
2.
可能失效模式
医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）
3.
造成失效的原因
对患者病情不熟悉
医生工作不认真
专业知识欠缺
未理解上级医师医嘱
4.
严重程度
3
4
4
3
5.
发生频率
2
2
2
2
6.
严重指数
6
8
8
6
7.
决策（行动或停止）
停止
行动
行动
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
上级医师督查
专业知识学****br/>10.
成效量测
错误医嘱数量
专业考试
11.
负责人
赵鹏
赵鹏
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
第13页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
B2护士处理医嘱
2.
可能失效模式
核对错误
3.
造成失效的原因
专业知识欠缺
未核对
工作不认真
4.
严重程度
4
4
4
5.
发生频率
2
1
1
6.
严重指数
8
4
4
7.
决策（行动或停止）
行动
行动
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
专业知识学****br/>双人核对
10.
成效量测
专业考试
错误医嘱数量
11.
负责人
赵晓杰
赵晓杰
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
第14页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
B2护士处理医嘱
2.
可能失效模式
转抄医嘱错误
3.
造成失效