消化内镜检查知情同意书.docx

文档介绍：消化内镜检查知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号—住院号
一、 诊断：
二、 执行检查名称：口电子胃镜检查 □电子结肠镜检查 □活检 □其他：
三、 麻醉方式：口静脉全麻 口咽部局麻
四、 检查中和检查后可能出现的医疗意外及并消化内镜检查知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号—住院号
一、 诊断：
二、 执行检查名称：口电子胃镜检查 □电子结肠镜检查 □活检 □其他：
三、 麻醉方式：口静脉全麻 口咽部局麻
四、 检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：
麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；
检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、 心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；
喉头痉挛，导致呼吸困难；
颞下颌关节脱位；
检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；
因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气 肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；
感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；
肠系膜撕裂；
9•术中损伤神经、血管及邻近器官；
过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；
所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；
检查失败可能；
13 .其他不可预料的并发症。
告知医师 年 月 日
基于上述情况，我 （填同意或不同意）实施该项检查。
忠者或家属签名： 与患者关系：
年 月 日