文档介绍：Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
华法林用药指南
华法林治疗指南

作用机制（一）
华法林通过抑制维生素
以下三种方法可降低INR：
　　　⑴停用华法林治疗
　　　⑵使用维生素K1
　　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。
高INR治疗策略（二）
停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。
与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服维生素K1 已足够，当INR>10时需口服5 mg维生素K1 。
2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）
对降低高INR的建议（一）
⑴INR <5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围；
⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（）；
⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）, INR将在24小时内降低；
2001年美国心胸内科医生协会
对降低高INR的建议（二）
⑷INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；
⑸有严重出血或华法林过量（INR>20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；
⑹出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10 mg），必要时重复使用。
出血问题——最主要的并发症
危险程度和抗凝强度有关。
其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。
严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。
INR<时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。
需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在。房颤者可将抗凝强度降到或者用阿司匹林代替华法林治疗。
手术病人的抗凝治疗
多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（<），术前2-3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维生素K1（），华发林空白期可减少到2天。
术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分