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织金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估基础报告表.docx

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文档介绍

文档介绍:附件: 《贵州省核技术运用安全和防护年度评估报告》
编号:黔辐年评【 】 号
日期: 年 月 日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 织金仁爱医院(盖章)
填报人 曹斌
联系电话
填报日期 1月18 日
贵州省附件: 《贵州省核技术运用安全和防护年度评估报告》
编号:黔辐年评【 】 号
日期: 年 月 日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 织金仁爱医院(盖章)
填报人 曹斌
联系电话
填报日期 1月18 日
贵州省环保厅制
一、 本表合用于由贵州省环保行政主管部门发放辐射安
全许可证日勺核技术运用单位填写。此表一式三份,报告
表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。
二、 评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市(州)环保局填写。
三、 报告表提交材料规定合用A4纸打印或复印。并加盖单
位公章(公章规定原件)。
四、 报告表电子版与材料同步上报,报告表格电子版可从贵
州省环保厅网站下载。
五、 表格中波及勺项目必须填写完整。
六、 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理措施》(环 保部第18号令)及有关法律法规日勺规定:“生产、销售、使用放 射性同位素与射线装置日勺单位,应当对本单位日勺放射性同位素与 射线装置日勺安全和防护状况进行年度评估,并于每年1月31日 向发证机关提交上一年度日勺评估报告。”规定本单位法人代表熟 悉以上法规有关规定,并对报告表填写内容日勺真实性负责。
法定代表人签字:曹斌 日期:1月18日
一、基本状况
单位名称
织金仁爱医院
地址
织金县城关镇 官塘桥
法人代表
曹斌
联系电话
联系人
王泽书
联系电话
传真
邮箱号
辐射安全
许可证
许可证号
黔环辐证【07521】
有效期
12月16日
许可种类和范畴
(使用皿类射线装置、使用 类 放射源、 级非密封放射性物 质工作场合)
核技术应用项目内容明细