文档介绍：食管外科手术中意外损伤及处理
青医附院胸外科
杨荣华
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在食管外科手术中，由于食管相邻的脏器较多，尤其是食管癌切除手术范围涉及到颈、胸、腹三个领域，在操作中为了彻底清除肿瘤，清除有用拉钩将主动脉弓向上翻起，尽量暴露出右主支气管及奇静脉，洗净积血后看清血管与肿瘤的界限，用剪刀沿血管壁外解剖分离，多能找出损伤破口。
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此时可用血管钳分离出奇静脉近心端，紧贴右主支气管用无损伤钳钳夹，或套线进行全周结扎。由于近、远心端全部切断，一般都能止住血。
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千万防止盲目钳夹造成奇静脉更大损伤，甚至断裂回缩右侧，使止血困难。也要防止采用单纯钳夹奇静脉一部分即给予结扎或缝扎的方法，这种结扎或缝扎方法极易脱落造成再次出血。
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游离清楚后对奇静脉的止血方法必须从破口的远近端进行钳夹切断，再粗丝线双重结扎或套线进行全周结扎，才较可靠。
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食管病变位于胸中、下段者，则可将奇静脉受侵部分上下两端分离后钳夹切断结扎，和食管肿瘤一并切除。在分离此段食管病变引起损伤出血，处理较为方便。
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气管、支气管损伤
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损伤常见部位、原因及发生情况
食管肿瘤外侵或区域淋巴结转移常常累及气管、支气管。
手术者在游离位于食管中、上段病变时，易损伤气管膜部, 尤其隆突上方4cm 以内,由于常采用左胸后外侧切口，该段食管受主动脉弓遮挡，暴露不充分，解剖带有盲目性而易误伤气管、支气管。
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另外，双腔气管插管球囊张力过高致气管膜部撕裂, 这种并发症文献也有报道, 值得引起麻醉科及外科医师注意。
气管、%左右。
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气管的损伤多在肿瘤侵及气管膜部的游离中钝性分离造成损伤。
左、右支气管的损伤有因肿瘤直接侵及在游离中损伤，或在因隆突下肿大淋巴结团块嵌入气管，清除时造成损伤。
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预防
①正确游离食管肿瘤与气管间的粘连, 是食管癌手术中预防气管损伤的关键。对粘连较重者, 防止气管膜部过度牵拉成角, 并采用直视下锐性分离, 大多可顺利切除肿瘤而避免气管损伤。
切忌采用粗暴的钝性分离或盲目的游离解剖，否则会造成气管损伤或肿瘤残留。
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对术前食道钡餐造影发现食管前壁有溃疡性龛影, 肿瘤软组织肿块压迫气管者, 常提示肿瘤已外侵气管膜部, 应作纤维支气管镜检查, 并对其检查结果进行评估。
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a. 若肿瘤侵袭性紧密外压气管、支气管，膜部膨隆, 隆突增宽, 管腔狭窄, 但粘膜纹理尚正常者, 术中解剖游离肿瘤时应以锐性解剖为主, 气管、食管之间尚有间隙, 多数病例尚可根治。
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b. 肿瘤侵入气管、支气管, 尚未穿透粘膜, 局部粘膜红润、肿胀, 红白相间, 粗糙糜烂或凹凸不平, 说明肿瘤已明显侵入气管, 术中应仔细判定气管、支气管受侵部位, 清楚辨认解剖, 仔细手术操作, 尽量采用锐性解剖, 避免钝性游离。
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c. 若肿瘤侵犯并穿透气管、支气管壁, 粘膜破碎, 肿块呈结节样新生物突入腔内或部分堵塞气管、支气管腔, 或肿瘤溃破穿透, 可见气管～食管瘘口, 则说明肿瘤已侵犯气管壁全层, 应避免开胸而选其他方法治疗。
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②左胸入路术中发现食管肿瘤外侵明显,可能损伤气管时应及时切断1～ 2 对肋间血管, 翻起主动脉弓, 改善暴露, 在直视下仔细解剖, 避免损伤气管膜部。
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③术前已明确肿瘤有轻度外侵气管膜部时,则应采用右侧入路剖胸, 以减少误伤气管膜部的可能性。
且经右胸后外侧切口游离食管病变时发生气管膜部或左右支气管损伤，处理较左侧方便。所以有部分术者主张经右侧开胸切除位于气管隆突部位以上的食管肿瘤，不无道理。
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损伤后的处理
①遇有气管或支气管损伤，应首先细心用剪刀锐性解剖，把食管病变从气管膜部或支气管分离下来，使损伤部位暴露清楚。
其次将气管周围加以游离以减少气管本身的张力。
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②如损伤，因暴露不好而处理困难，可切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎1-2支肋间血管将主动脉弓翻起，这样才能充分暴露主动脉弓后气管膜部，处理较为方便。
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③损伤的多无整齐的切口，又受癌组织侵犯，呈水肿、炎变，不易缝合，一般多采用细丝线或无损伤线行支气管粘膜外对拢缝合，也不宜缝合过多，因张力过大可造成撕裂或术后支气管狭窄。
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④如有边缘严重破损不整，可稍予修剪，切勿剪去太多给缝合造成困难。
⑤缝合完毕后，再用胸膜或心包包绕加固。
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⑥对部分因肿瘤侵犯破损较大而无