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流动人口基本医疗保险异地结算研究述评
新型农村合作医疗制度,城镇职工基本医疗保险,城镇居民医疗保险自启动以来,在我国各个地区均取得了良好的成就,对于促进我国居民医疗服务,降低人民疾病经济负担做出了巨大的贡献。长期以来,我国的医疗的实践中,因种种缘由致使各地怎么执行又是另外一回事。
  (三)监管难度大,骗保诈保问题严峻
  由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度,也消逝了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构实行冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为,这些也是急于需要有待处理解决。
  二、流淌人口基本医疗保险在异地转过程中的问题
  (一)制度在设计过程中存在某些问题
  目前,由于人口流淌性较大,不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有确定限制的,一旦错过参保时间,就无法参保。但是由于制度的不完善,参保人员要进行各种证明,各种材料的更换和审检,常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波,绝大多数并不能一次解决问题,故而导致了时间差的形成,而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊,不利于实际操作,消逝了地方政府制度执行驱动力不足。
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  (二)医疗保险统筹层次较低
  我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低,始终以来是我国医疗保障机构所最关怀的问题,参保人员假如离开自己参保所在地县、市范围就医,就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗进展水公正准备的,故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别,一时难以正常接轨。例如,报销的诊疗项目,结算方式,保险费征缴比例,医保药品等等,这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。
  (三)缺少有效的医疗保险联网机制
  由于我国医疗保险实行的是属地管理机制,故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束,导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济进展水平的凹凸,医疗水平的不平衡,使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区分。个人医保账户,定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划,使得信息披露,信息共享等并不完善,不能有效地进行连接,客观上阻挡异地就医的脚步。
  三、推动流淌人口基本医疗保险的建议

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  (一)制度设计应更加明确
  现有的医疗保险政策临时没有完全考虑流淌人口的保险政策,导致流淌人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流淌人口流淌时间和流向的不确定性为主要考虑对象,针对这些问题制定更为合理的方法和政策,解决流淌人口在跨区域流淌时的参保问题,应依据人口的流淌和稳定的特性,设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费,提高重大病情的医疗报销比例;其次建立社区首诊制度,开展农夫工的就医指导服务;最终是对流淌人口聚集的区县赐予专项补贴[1]。另外,应尽快加强城乡医保制度的统一,削减城乡“二元”分立带来的制度差异,同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距,消退医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此,设计将来的制度应更加具体和明确,出台更加细致合理的政策。
  (二)创建全国统一的医疗保险信息共享平台
  在目前没有实现信息共享的状况下,许多跨机构,跨地区的大范围信息得不到尽快准时地传递,所以,创建全国统一的医疗保险信息平台,逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制,在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次,应拓展个人医疗保障卡,即在全国范围内发行统一的医保卡,使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外,还应建立账户管理,电子病历等等,使之具有全面性,可携带性。另外,假如能使医保软件顺当对接,还能使异地住院结算在网上实现监控和制约,形成较为合理规范的结算方式,可大大增加设立异地定点医院的可实施性。   (三)设立异地结算的专项基金
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  在现阶段,异地就医难以推行的主要缘由无疑是资金的垫付。针对这一问题,建议由相关职能部门成立特地机构,设立全国性的异地结算专项基金,起到统一运营和监管,使资金区域化变为统一化,使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可依据各地人口流淌规模等进行科学的测算,预先提取部分资金,作为流淌人口异地就医的医疗费用补偿专项款,当地医疗机构或医保机构准时与就医者即时结算,赐予补偿。这样,即增加了就医者异地就医的乐观性,又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。
  (四)提高医疗保险的统筹层次
  社会医疗保险制

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上传人:麒麟才子 8/8/2022 文件大小:20 KB

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