文档介绍：妊娠合并肺栓塞诊治分析
肺栓塞是体静脉或右心系统栓子脱落随血液漂流,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。妊娠合并肺栓塞临床上不多见,却是孕产妇死亡的主要原因之一。宁波市第一医院自1997年以来收治妊娠合并肺栓塞患者5例1例失访。
2 讨论
孕期由于机体高凝状态、长期卧床、肥胖、分娩时血管壁损伤等高危因素导致孕产妇肺栓塞的机会增加[1-2]。%~%[1],是孕产妇死亡的主要原因之一,若发现不及时或处理不当,则有20%~30%的患者死亡,但经过充分治疗后则病死率可降至2%~8%[2]。故妊娠合并肺栓塞需引起临床医生足够的重视,该症临床表现缺乏特异性,典型的肺栓塞三联征极少见,本组仅1例出现三联征。血D-D二聚体升高对肺栓塞辅助诊断有价值,但其特异性较低,需注意正常孕妇也可出现D-D二聚体轻度升高的情况[3]。笔者个人经验,要诊断肺栓塞的血D-D二聚体升高往往是正常值高限的10倍以上(本院在4 000 ng/ml以上)。血气分析、心电图、超声心动图等检查能对肺栓塞诊断提供线索,但无法确诊。SCTPA检查诊断肺栓塞相当有价值,有替代肺动脉造影的趋势,考虑到放射线对胎儿的影响,检查时应做好腹部防护措施[4]。MRI检查对胎儿的影响不详,有研究认为较SCTPA对胎儿的影响明显减少,可作为妊娠合并肺栓塞检查的首选,但建议妊娠前3个月不要使用[3]。也有研究认为,对于妊娠患者,肺通气/灌注显像是诊断肺栓塞的首选方法[5],但我院无相关经验。
妊娠合并肺栓塞的主要治疗包括抗凝和溶栓。因肝素不通过胎盘,是孕妇首选的抗凝剂,长期使用对胎儿较安全[6],需注意在分娩前24 h应停止使用肝素,产后一旦出血停止即给予肝素抗凝,若分娩时APTT明显延长可用鱼精蛋白逆转肝素效应。不推荐低分子肝素作为抗凝剂,特别是分娩前,因为其半衰期长。双香豆素类药物可通过胎盘,有潜在致胎儿畸形和胎盘早剥危险,孕期应避免使用,华法林在母乳中的分泌量极少,母乳喂养的胎儿不受影响,所以此药在产后使用较为安全[6]。文献报道,溶栓治疗仅限于伴有血液动力学障碍及危及生命时使用,认为有引起大出血的危险,会否引起胎儿死亡及胎盘早剥目前尚无定论[7-8],但笔者发现,4例好转的妊娠合并肺栓塞患者均通过溶栓治疗,有1例甚至超过了常规剂量均未观察到大出血等上述情况,似乎提示溶栓的必要性。故笔者认为,一旦诊断妊娠合并肺栓塞,不管有否血液动力学改变,只要在溶栓时间窗内,均建议尽早溶栓治疗以提高抢救成功率,溶栓时严密观察出血情况,但毕竟样本数量有限,有待临床实践的继续检验。
由于孕产妇发生肺栓塞的概率比同龄妇女明显升高,故预防肺栓塞极为重要。对有高危因素的孕产妇在产前及产后应进行严密监测,孕产期应适当活动,避免长期卧床休息,产后患者应尽早在床上运动,以减少肺栓塞的机会。必要时予血D-D二聚体、超声心动图等初步筛查,以尽早发现肺栓塞。
参考文献
[1]杨剑秋,冯凤芝,盖铭英,等. 妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗[J]. 中华妇产科杂志,2001,36(7):389-391.
[2] 吴郁珍,俞祥玫,李诸安. 急诊急性肺栓塞误诊防范[J]. 中华急诊医学杂志,2009,18(12):1328-1330.
[3] Mackl