南通市设置零售药店具体申请书.docx

文档介绍：编号：
南 通 市
设立药物零售公司申请书
拟设立药店名称：江苏同济大药房连锁有限公司民桥药店_
拟设立药店地址：海安县城东镇新城花苑B区9号楼
拟设立药店仓库地址： /
申请人
房
屋
情
况
总
面
积
(M2)
营
业
用
房
(M2)
仓
库
面
积
(M2)
其 中
辅
助
用
房
面
积
(M2)
营
业
房
与
仓
库
距
离
(M2)
房屋其他状况
阴
凉
库
(M2)
常
温
库
(M2)
冷
库
(M2)
其
它
(M2)
楼
房
(M2)
平
方
(M2)
铺
设
地
砖
(M2)
铺
设
地
板
(M2)
吊
顶
(M2)
47
47
设
施
情
况
空 调
其 它 设 施
营业用房
库房
温
湿
度
计
(只)
电
冰
箱
(台)
固
定
电
话
(部)
电
脑
(台)
特
殊
管
理
药
品
专
柜
(张)
托
盘
天
平
(台)
仓
库
地
架
(有无)
顾
客
休
息
椅
(张)
顾
客
饮
水
机
(台)
书
报
架
(张)
数
量
(台)
制
冷
量
（W）
数
量
(台)
制
冷
量
(W)
法 定 代 表 人 情 况 表
姓 名
张卫忠
性别
男
出生年月

近期正面
免冠彩色照片
（2吋）
家庭住址
江苏海安大公镇群益村25组
联系电话
身份证号码
3206218
文化限度
大专
何年何月毕业于何院校何专业
1月，吉林大学
职 业
专业技术职务（任职资格）
个 人 简 历
起讫年月 所在部门及所从事旳工作 证明者
-.5 海安县医药公司丹凤药店 经理 黎天明
.5-.8 海安天明大药房 经理 黎天明
.8-目前 江苏同济医药有限公司 法人代表 陈金荣
企 业 负 责 人 情 况 表
姓 名
沈小丽
性别
女
出生年月

近期正面
免冠彩色照片
（2吋）
家庭住址
海安县城东镇堑南村4组38号