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影像科学习报告计划诊断质量评价标准
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影像科学习报告计划诊断质量评价标准




诊断报告书写格式和质量评论标准

(一)诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》

一.一般项目:

病人姓名、性别、年纪;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病

室和床位号;检查设施、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和地点、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.表达部分:

应在全面察看的基础上,分清主次,按次序描绘异样影像所见。说明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应付所出现的病变部位、形态和大小进行描绘,描绘应简短、形象、贴切,并对该疾病应当或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反响、关节面及关节空隙等。别的,还应付与

疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠

阻塞有无充气扩充肠管有无液平,形态、地点怎样,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。

意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各样正常变异等应在诊断建议里体现。

成像伪影、外影应在描绘中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描绘后建议作进一步检查,以明确这些表

现的意义。

三.诊断建议:

在详尽描绘的基础上以影像表现为依据,联合有关临床资料进行综合剖析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特点性者,可联合临床诊断;影像表现和临床均无特点性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一

步检查的建议。

四.医师签署:

一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“查对医师”项签名,最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查,则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整,易于辨认和保留。
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影像科诊断报告审核

制度及流程

所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上

人员审核签发。所有CT、MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。

低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告,以正式

报告为准”,并嘱患者次日清晨换取正式报告,免得错、漏诊。在值班中遇紧迫的疑难病例应实时要求上级医师回科会诊,或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件快速回科会诊。

凡是***发现有异样X线改变的患者都必须摄片(复查病例或有旧片的例外),临床高度思疑消化道穿孔的病例,经***未发现游离气体,应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片,凡是思疑

肠阻塞的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌,卧位片包盆腔。

中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅,中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话,以便复审发现问题时,能实时通知病人,改正诊断建议。














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上传人:春天资料屋 8/8/2022 文件大小:45 KB

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