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当归四逆汤辨治应用
当归四逆汤辨治应用
当归四逆汤中医理论研究1．当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病坤安在《伤寒指掌》中说：“ 凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。” 综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾《伤寒贯珠集》云：“ 手足厥寒 脉细欲绝者，血虚不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。
” 文中可看出，他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。在《伤寒论》本方原文也可以看出，之所以表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ，是因为微者，阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚，表现为脉细弱。正如《灵枢邪客篇》所言：“ 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。” 当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉，输布全身，润泽和温阳四肢、肌表、五脏六腑。4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。正如《素问调经论》日：“ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。” 血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。此外，血虚也会导致瘀血的形成，因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为
“ 阳气外虚，阴血内弱” 。钱磺认为，“ 本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝。而《伤寒方论》则日：“ 手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为不足"。虽然钱氏和《伤寒方论》论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。3 ．肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。许多医家片面地认为：“ 肝常有余” 、“ 肝无补法” ，认为肝为多气多火之脏，不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。然而五脏皆有阴阳，肝脏也不例外，早在《黄帝内经》就提出：“ 肝气虚俭则恐，实则怒"，说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不足的情况。肝体阴而用阳，所谓“ 用” ，就是指肝以阳气为功能。肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气不足为特征，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢
下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进行论述。1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要场所。早在《素问· 六节脏象论》就有所论述：“ 肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。” 张介宾对此注解云：“ 肝属木 为发生之始，故以生血气。” 《本草经解· 草部上》记载：“ 肝者，敢也，以生血气之脏也” ：又如《张氏医通· 诸血门》云：“ 气不耗，归精于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血” 。肝阳是肝的功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源不绝；如肝阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚。2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通。《素问· 四气调神大论》说：“ 春三月，此谓发陈。” “ 发陈” 就是指新事物的产生与旧事物的破灭。故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除瘀血的功能。方药中在《辨证论治七讲》中说：“ 人体的气血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是因为人体中有疏泄作用的原因，这个作用中医学划属于肝。” 瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除。反之，如果肝阳亏虚，则瘀血不能及时清除。3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。从其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷《明堂五脏论》一卷有
“ 肝者，干也” 一语，《说