文档介绍：急性冠脉综合征的定义
不稳定心绞痛（UA)
ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征的病理生理学
Fuster et al. N Engl J Med. 1始处理
饮食
急性STEMI患者需禁食至胸痛消失
然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食
必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂
溶栓治疗
溶栓获益
治疗时间和达到的TIMI血流
溶栓的生存获益可维持长达5年
在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当
发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益
发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效
左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大
溶栓的适应证
发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I,A)
患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I,B)
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b,C)
对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高> mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a,B)
STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)
溶栓的禁忌证
既往任何时间脑出血病史
脑血管结构异常(如动静脉畸形)
6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史
(不包括3 h内的缺血性卒中)
可疑主动脉夹层
活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)
颅内恶性肿瘤(原发或转移)
溶栓的禁忌证
慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
痴呆或已知的其他颅内病变
创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术
近期(4周内)内脏出血
溶栓的禁忌证
近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺
感染性心内膜炎
5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)
妊娠
活动性消化性溃疡
目前正在应用抗凝剂
溶栓的禁忌证
根据综合临床判断，患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等
由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄>75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量
溶栓剂的选择
链激酶
进入机体后与纤溶酶原按1：l的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性
非特异性纤溶酶原激活剂
对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高
为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用
尿激酶
是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶
无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性
直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶
溶栓剂的选择
特异性纤溶酶原激活剂
最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性
其半衰期短，需要同时使用肝素
其冠状动脉开通率优于链激酶
溶栓剂的剂量和用法
阿替普酶
全量90 min加速给药法
首先静脉推注15 mg， mg／kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)， mg／kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)
半量给药法
50 mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，之后42 mg于90min内滴完
近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法
溶栓剂的剂量和用法
链激酶
150万U，60 min内静脉滴注
尿激酶
150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3～5 d
溶栓剂的剂量和用法
瑞替普酶
10 U溶于5 ～ 10ml注射用水，2 min以上静脉推注，30 mi