文档介绍：对1例西妥昔单抗所致痤疮样皮疹患者的药学监护
杨慧 李亚南 席骏钻 沈锦华 摘 要 目的:探索临床药师对使用抗肿瘤靶向药物治疗患者实施药学监护的方法和意义。方法:临床药师参与1例直肠癌患者使用西妥昔单抗联合化疗的治疗过程,探究导和BRAF基因检测均为野生型。术后患者在排除禁忌的情况下还接受了6个疗程的XELOX方案的辅助化疗。此后,患者定期接受CT复查,评估结论均为稳定。半个多月前,患者出现腰痛,经当地医院CT检查,见其两肺有多发结节。后又进行了正电子发射型计算机断层显像术(positron emission tomography, PET)-CT检查,发现患者两肺多处软组织、纵膈淋巴结、肋间软组织、全身多处骨、肝膈顶部膈肌有肿瘤转移可能。结合PETCT检查和肿瘤标志物检测结果,考虑患者系直肠癌复发,收入我院进行治疗。
患者既往有慢性乙型肝炎史, mg/d抗病毒治疗,后自行停药。无肿瘤家族史,无药物、食物过敏史。入院查体显示, ℃,脉搏77次/min,呼吸18次/min,血压125/80 mmHg,身高160 cm,体重65 kg, m2,Karnofsky功能状态评分90分,均无殊。入院诊断为:①直肠溃疡型中分化腺癌术后复发(两肺、纵膈淋巴结、肋间、骨、膈肌多处转移);②慢性乙型肝炎。
2 治疗过程
患者入院后,完善相关检查。生化检查显示,患者的丙氨酸转氨酶51 IU/L,乙肝病毒DNA的扩增曲线呈阳性。给予口服富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)300 mg/d抗病毒、经静脉滴注多烯磷脂酰胆碱930 mg/d保肝治疗。 患者入院第5天(2018年11月19日)开始对其进行抗肿瘤治疗。因基因检测显示患者的KRAS和BRAF基因均为野生型,故选用西妥昔单抗(800 mg)联合FOLFIRI方案治疗(14 d为一疗程)。其中在经静脉滴注伊立替康前30 min, mg,同时给予止吐、护胃、保肝等支持治疗。4 d后(2018年11月23日),患者头面部、颈部、胸部和背部等皮肤上出现大量红色的痤疮样皮疹并伴大量脓疱疹,给予莫匹罗星软膏3次/d涂抹痤疮处控制感染。血常规检查(2018年11月24日)显示,×109/L、×109/L、%,有感染可能,给予口服盐酸米诺环素2次/d、50 mg/次抗感染治疗。2018年11月28日,患者的血象恢复正常,×109/L、×109/L、%,痤疮较前显著减少,脓疱疹大部分结痂,予以出院。
3 讨论
患者出现皮疹的病因分析
患者接受西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗4 d后出现严重的痤疮样皮疹,考虑与所用药物有关。FOLFIRI方案的主要不良反应为恶心和呕吐(%)、腹泻(%)以及中性粒细胞减少症(%)、神经毒性(%)等,未见有致皮疹的报告[5]。抗病毒药物TDF是核苷酸类似物,主要经肾排泄,有肾功能损害相关的不良反应[6],而其他不良反应以消化道功能障碍为主,发生率约为16%,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。TDF治疗的皮疹发生率较低,%,主要表现为皮肤干燥、红斑、荨麻疹、银屑病样皮炎、Stevens-Johnson综合征等[7]。本文患者的皮疹主要表现为大量的红色痤疮样皮疹并伴大量脓疱疹,与TDF所致皮疹的临床表现不符。
西妥昔单抗为重组人-鼠嵌合型抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)单克隆抗体,其能与EGFR特异性结合,由此阻断EGFR介导的细胞信号传导通路,最终产生抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子产生等作用[8]。西妥昔单抗治疗的安全性较高,最常见的不良反应包括皮疹、白细胞和中性粒细胞减少、口腔黏膜反应、恶心和呕吐等[4]。其中,皮疹的典型表现为痤疮样皮疹,一般在西妥昔单抗治疗后数天至数周内出现,可分布于面部、躯干部、上肢等部位[9]。研究表明,西妥昔单抗引起皮疹的关键原因是其干扰了滤泡细胞间的EGFR信号传导通路,造成上皮细胞生长和迁移受到抑制并伴炎性细胞因子产生增加,进而诱导炎症细胞积聚,导致角质化细胞凋亡并蓄积于真皮层下,合并细菌生长后进一步加剧皮肤损害,表现为痤疮样皮疹[10]。
结合本文患者的既往用药史、临床表现、使用西妥昔单抗治疗和皮疹出现的时间关系以及文献