疫情防控调查表.docx

文档介绍：疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新 型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命平安和身体健 康，也是每一位公民应当承当的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新 型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命平安和身体健 康，也是每一位公民应当承当的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下 内容：
.姓名：联系 ：
.身份证号：
.现居住详细地址：
.体温：℃.性别：口男 □女
.本人是否发热（体温＞37. 3T）： 口是 （如有，请在相应的方框内打如无那么不填写）：
口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促□胸闷口胸痛口腹泻
.是否有新冠肺炎确诊病例接触史：（根据国家公布为准）旅行史或 居住史：口旅行史口居住史□否
.近14天内是否接触过来自新冠肺炎疫情高风险地区（根据国家公布为准） 及周边地区的人：：口是 口否
.近14天内是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：口是 ：口是 口否
.近28天是否从境外地区返回：口是 口否
（假设是：填写国家或地区本人承诺以上调查情况答复属实。
签名:
2021年 月 日