文档介绍：重症患者早期肠内营养临床实践专家共识
重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。肠内营养(EN)，尤其是在24～48h内实施的早期肠内营养(EEN)，不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护DEN：如低血压(MAP＜50mmHg)、开始需应用儿茶酚***类药物、需逐步增加血管活性药物剂量才能维持血流动力学稳定的患者[18]。
5 对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。[推荐强度：(±)分]
在绝大多数重症患者中，早期应用EN比PN更为安全有效。大量RCT研究已对不同类型重症患者接受EN与PN治疗的获益进行比较，表明PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低，EEN使感染性并发症的发生率降低、住院时间缩短[19]。包含8项大型临床试验的Meta分析显示，与早期PN相比，EEN没能降低患者病死率，但却降低了感染风险[5]。包含618例重症患者的12项RCT研究表明，与PN相比，应用EN的重症患者感染发生率降低，ICU住院时间缩短，但总住院时间及病死率差异无统计学意义[4]。
EPaNiC研究表明，营养基础良好的患者入ICU1周内应用PN并无益处；针对单用EN热量未达标的***重症患者，延迟使用额外的PN比早期给予PN更易吸收、并发症更少；针对有EN禁忌证的患者，延迟应用完全PN者的感染发生率及病死率更低[20]。另一项大型RCT研究表明，有EN禁忌证的重症患者入院24h内开始PN喂养，感染及其他并发症、器官衰竭、死亡等事件的发生率与禁食者相比并无差异
[21]。因此，当EN不适用时，对于高营养风险或严重营养不良的患者，建议早期PN；对于低营养风险者，建议入ICU 7d后启动PN。
针对手术患者的研究表明，胃肠道大手术术前已进行PN治疗至少7～10d的重症患者，术后继续PN能改善临床预后[22]，可使感染发生率下降10%[23]。
6 对于重症患者，～·kg-1·d-1(25～30kcal·kg-1·d-1)，～·kg-1·d-1。[推荐强度：(±)分]
以伴高营养风险的外科患者为对象的多中心RCT研究显示，与不足量喂养相比，术前7d给予营养支持治疗可显著减少院内感染并发症和术后并发症[8]。Heyland等[24]发现，营养支持达标程度与患者病死率呈负相关，其中达80%目标喂养量者病死率最低。因此，2016年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南推荐，～·kg-1·d-1，且在开始喂养后24～48h内达目标喂养量50%；而对于高营养风险或严重营养不良的患者，在监测再喂养综合征的前提下，建议至少达80%目标喂养量[4]。在不同病理状态下，机体能量代谢率亦不同：择期手术约增加10%；严重创伤、多发性骨折、感染可增加20%～30%；大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增加100%；创伤性脑损伤患者热量需要量增高达100%～200%；而肥胖患者[25]，目标喂养量不超过需求量的65%～70%，体重指数(BMI)30～50kg/m2者