文档介绍：南方医院周春兰主任
一、医院层面
（一）全院宣传动员，营造深厚氛围
（二）成立“三甲复审”专项办公室
（三）项目统筹与推进
原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.
评审标准设汇报逐条评价，需有支援依据
二、护理层面
（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款
梳理三甲复评护理专项任务
建立护理相关资料库
建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）
迎接资料准备
1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
专科护理人员培训方案和培训计划。（3）护理常规：
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常
规》。《新项目、新技术护理常规》（4）技术规范：
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
（5）工作流程：
A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告，处理流程。
G供应室工作流程。
（6）培训与试行：
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度，全员学****br/>C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
自查与督导：制度标准化，标准工具化
内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提
出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。
巩固与改进
护理自评结果及工作汇报（二）临近复审开展工作
复****评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。
梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人
对照标准组织再次内审
整理护理人员档案信息，查证件。
分片区督导工作
实时分析整改
重新修订整改
补充护理人员，组织应急分队
结合评审标准，组织相关培训与考核
配合医院三甲办完成工作
（三）复审注意事项
评审日期安排（共3天）
评审方法：看、问（听）、查、问什么答什么，并拿出证据，不是这样的也要拿出证据