南京市劳动能力鉴定申请表.docx

文档介绍：文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
南京市劳动能力鉴定申请表
南京市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名
性 别
出生年月
贴被鉴定人
近 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
南京市劳动能力鉴定申请表
南京市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名
性 别
出生年月
贴被鉴定人
近期
1寸照片
个 人
社保卡号
身份证号
用人单位全称
单位行业
风险类别
一类 二类 三类
单位社保代码
单位联系人
及电话
单位地址
及邮编
被鉴定人
联系电话
被鉴定人住址
及邮政编码
鉴定申请人： 单位□ 个人□
伤
病
情
况
1、伤病时间及诊断：
2、治疗过程：
3、目前存在的残疾和功能障碍情况：
鉴
定
类
别
（1）初次鉴定 （2）复查鉴定
1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定
2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定
3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定
4、伤残职工辅助器械配置鉴定
5、离休干部护理依赖程度鉴定
6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定
7、工伤职工停工留薪期鉴定
8、其它
用人单位意见
(公 章)
年 月 日
主管部门意见
(公 章)
年 月 日
填 表 说 明
劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；