文档介绍：中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申 请 人 基 本 情 况
姓 名
性别
民族 婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申 请 人 基 本 情 况
姓 名
性别
民族 婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记 住址
邮 编
联系电话
户口类别
户口所属
区（市） 街（镇） 居委（村）
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
监
护 人
姓 名
与其关系
联系电话
工作单位
证件申请类型
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
残疾
一级
二级
三级
四级
遗传、先天异常或发育障碍
白内障
青光眼 、
沙眼
矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼
残疾
一级
二级
三级
四级
遗传
母孕期病毒感染
传染性疾病
自身免疫缺陷性疾病
F疾病 “ 伊士中原干
* 14其他
出聋 .原因不明
1低体重 原因不明
测试耳
kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB
HL
伴随言语能力情况：
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音： dB（A）
残疾
一级
二级
三级
四级
唐氏综合症
脑性瘫痪 20. CO中毒
新生儿病理性黄疸
早产、
腭裂 、舌疾病术后
智力低下
障碍类别：
7. 口吃
语音清晰度： 1* 10% 2. < 25% 3. < 45% 4. < 65%
言语能力：
，说不出