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附录A 建设单位安全资料用表
表A０1 建设工程安全监督备案登记表
建设单位(公章）： 填报日期： 编号:
建设单位填写
安全生产考核证号:
3
监理单位管理人员
项目总监： 岗位证注册号:
专职(兼职）安全监理工程师： 岗位证注册号:
４
特种作业
人 员
姓 名
工 种
岗位证号
5
安全生产措施费
施工合同中确定的安全生产措施费（ ）万元，应提供存单.
６
安全施工措施资料
安全技术措施、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经(总工: 总监： )审批,依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料)。
7
应急救援
项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。
8
现场安全教育
现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。
9
现场布置
施工现场五牌一图齐备,现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。
10
生产、生活设施
成品、半成品制作(加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。
11
公共设施保护
可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续.
建设单位
负责人：
年 月 日
施工单位
负责人:
年 月 日
监理单位
负责人：
年 月 日
政务中心
负责人：
年 月 日
注：1、此表一式五份,建设单位、施工单位（公司、项目部)、监理单位、政务中心各一份。
2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份,审查后返回原件，留存复印件。其中:项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。
程序
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建－00３ 安全监督申请书
(监督机构)：
我单位现申请办理 项目的安全监督手续并提交
如下资料:
1、《安全监督登记表》；
２、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
４、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；
6、施工现场总平面布置图；
7、施工进度计划表(图）;
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施;
9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书.
申请单位： （建设单位公章）
年 月 日
建设单位项目负责人（签字):
联系电话:
建—004 地上、地下管线及建（构)筑物资料移交单
编号：
工程名称
建设单位
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施工单位
移交日期
移交内容:
移交人:
建设单位（章）
接受人:
施工单位(章）
监理单位（章）： 总监理工程师(签字)： 年 月 日
注:由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建-005 危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
规模
（m２、m、ｋm)
结构形式
建筑总高度
层数
（地下﹢地上）
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分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支