文档介绍：冠脉综合征的 诊断与治疗
急性冠脉综合征(ACS)的概念
系因为不稳定性斑块的破裂,引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病症侯群。
ACS包括:
★(1) 不稳定性心绞痛(UA)
★(2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、
Q波心肌梗死(QMI)
★(3) 心脏性猝死(Sudde death)
不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)
系稳定性绞痛与QMI/猝死之间
的中间状态。
UCAD包括:
(1) UA(7~16%可发展为AMI/猝死)
(2) NQMI
ACS图谱
静息时缺血不适
无ST段↑
ST段↑
UA
NQMI
QMI
由于UA/NQMI与QAMI规范治疗上有原则差别,近年来多数作者推荐UCAD分类。
斑块破裂因素
四高一抽:高血压病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高体重(肥胖)、抽烟
有关因素:
(1) 炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)
(2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生;
(3) 血栓形成——富含血小板血栓,血栓形成又与高凝因子,Tc↑,纤维蛋白原,纤溶损伤,感染有关
(4) 血管收缩——5-羟色***(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2)
(5) 遗传因素。
不稳定斑块:(易损斑块) 特点:
(1) 脂质含量多(占斑块40%↑)
(2) 纤维帽薄
(3) 胶质与血管平滑肌少
(4) 炎症细胞多,易于破裂
UCAD与AMI血栓形成的区别:
UCAD:
(1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓;
(2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变
AMI: (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓;
(2) 可引起CA完全闭塞性病变。
ACS诊断
1. 临床表现:
(1) 典型缺血性心脏疼痛:
静息性AP(>20min)
新近发生严重AP;(发病时间2个月以内)
恶化性AP;
(2) 不典型:
静息性疼痛
上腹痛
初发的消化不良;
胸部刺痛(22%)
逐渐加重呼吸困难
胸部触痛(7%)
2. 体格检查:
目的:排除(1) 非心源性胸痛;(2) 非缺血性心脏病(心包炎,瓣膜疾病);(3) 心外原因(气胸痛)。
3. 心电图:
静息ECG:——诊断ACS关键
(1) 如何做ECG:
发作/症状时做静息ECG
症状消失时再做ECG
与过去ECG作对照
从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.
(2) 如何分析ECG:
ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志,2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血;
持续ST↑ MI进展标志
短暂ST↑:变异性AP特征:
ECG正常,但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变:胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄。
多导联ST-T监测
低运动负荷试验
适应症:① AP发作停止24~48h;
②静息ECG稳定;
要求:运动后HR达100~120次/分负荷量;
意义:低运动负荷试验耐受良好者,预后好,很轻运动即诱发严重缺血,近期预后极差,必尽早做PTCA/CABG。