文档介绍：11家保险公司拒赔案
篇一：保险公司拒赔情形及理由分析
保险公司拒赔情形及理由分析
一、医疗费
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人伤赔偿司法解释”）第十的，可以依据其年龄、安康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当依据其护理依靠程度并结合配制残疾帮助器具的状况确定护理级别。
1、护理的必要性、护理期限、护理人数都应有医疗机构或鉴定机构的明确意见，住院期间不能认定为固然的护理期限。医院出具的证明明显与事实、病情不符的，申请鉴定机构鉴定。对于事实上的护理人员，需作前期的了解与证据收集。
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3、护理人员申报收入削减的，应出具相关劳动收入削减的证明（证明材料参见误工费吉安（吉州）保险公司拒赔理由要点5的规定）。
4、伤残评定前的护理，依据实际护理时间按标准100％计算护理费。伤残评定后，按护理级别赔偿护理费，一级护理的护理费按100％计算，二级按90％计算，其他的依此类推。
5、确定护理级别的“护理依靠程度”和“配制残疾帮助器具状况”一般参照以下标精确定：
（1）司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定的《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》。
（2） 1996年10月1日国家技术监视局公布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》第 ：护理依靠指伤、病致残者因生活不能自理需要依靠他人护理者。生活自理范围主要包括以下五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动。护理依靠程度分3级：完全护理依靠指生活不能自理，上述5项均需护理者；大局部护理依靠指生活大局部不能自理，上述5项中有3项需要护理者；局部护理依靠指生活局部不能自理，上述5项中有1项需要护理者。
（3）原劳动和社会保障部于 2022年4月5日公布的《职工非因工伤或因病丢失劳动力量程度鉴定标准（试行）》。
四、交通费
人伤司法解释其次十二条规定：交通费依据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
1、参照侵权行为地国家机关一般工作人员出差的差旅费标准。
2、乘坐的交通工具以一般公共汽车、一般硬座火车、轮船三等以下舱位为主，伤情危险，交通不便等特别状况可乘坐抢救车、出租车，软座、卧铺火车，应要求受害人说明其合理性。
3、车票时间应与就医地点、时间、人数、次数应相符。
4、包车费用超过正常金额的局部不予认可。
5、连号交通费发票不合理的局部不予认可。
6、对陪护人员交通费的计算以必要和合理为前提。
五、住院伙食补助费
人伤司法解释其次十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观缘由不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理局部应予赔偿。
1、此工程赔偿的对象应是受害人本人，且仅限于住院期间。陪护人员不应是此工程的赔偿对象，但受害人到外地治疗而又不能住院的状况除外。
2、”因客观缘由不能住院”一般是指医院无床位，或确需候诊且伤情不允许来回医院与住处等状况。
3、住宿费和伙食费的赔偿均参照当地国家机关一般工作人员出差的住宿费和伙食补助标准计算。住宿费的赔偿以有正式发票为前提。
4、 《吉安市市直机关和事业单位差旅费治理方法》出差人员的伙食补助费按出差自然（日历）天数实行定额包干。吉安市范围内（不含吉州、青原城区）出差，每人每天15元，省内其它设区市每人每天30元，南昌及省外出差伙食补助费每人每天50元。
六、养分费
人伤司法解释其次十四条规定：养分费依据受害人伤残状况参照医疗机构的意见确定。
1、医疗机构没有出具意见的，养分费不予认可。
2、医疗机构出具意见的，应明确需要增加养分的必要性及期限，养分费的