文档介绍：云南省优选--医疗机构校验申请书
云南省优选--医疗机构校验申请书
云南省优选--医疗机构校验申请书
申请号：
申请日期：
医疗机构校验申请书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年代日
云南省卫生厅制
填写云南省优选--医疗机构校验申请书
云南省优选--医疗机构校验申请书
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申请号：
申请日期：
医疗机构校验申请书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年代日
云南省卫生厅制
填写说明
1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2. 附表 14-2 医疗机构代码依据卫统发 (1991) 第 6 号文件《卫生单位
名称代码及
数据库管理方法（暂行）和增补规定的相关规定填写。
3. 附表 14-2 录属关系在后边的括号中填写应选项目的号码 , 只好填
一个。
4. 表14-2 全部制形式在后边的括号中填写应选项目的号码，只好填一个。
5. 附表 14-2 服务对象填写要求同 4。
6. 附表 14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人
姓名；不属
于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7. 附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8. 附表 14-3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人
员除外。
9. 附表 14-3 痊愈治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、
物理因子治疗和传统痊愈治疗的人员。
10. 附表 14-4 一般设施按医疗机构基本标准中的医疗设施标准逐项填写。
11. 附表 14-5 出院者均匀住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12. 附表 14-5 均匀每一门诊诊断人次医疗费 ( 元) 计算公式:
上一年整年门诊医疗花费总数 ( 元)
上一年整年门诊诊断人次总数
门诊医闻花费包含 : 挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13．附表 14-5 均匀每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年整年出院者住院医疗花费总数（元）
上一年整年出院总人数
住院医疗花费包含：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14．附表 14-5 出院者均匀每日住院医疗费（元）计算公式：
均匀每一出院者住院医疗费（元）
出院者均匀住院日
云南省优选--医疗机构校验申请书
云南省优选--医疗机构校验申请书
云南省优选--医疗机构校验申请书
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年代
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
全部制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其余
隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市里、省辖市、地域（盟）属
关系（4）省辖市里、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道做事处属（7）（镇）属
（8）村属（9）其余 ( )
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地点
电话传真
邮下编码□□□□□□
姓名性别□男□女姓名性别□男□女
法
定
代
主
出生年代 专业 出生年代 专业
要
负
表
人
职务 职称 责 职务 职称
人
最