文档介绍：SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
慢性迁延型肝炎病历
姓 名：乔***
性 别：女
年 龄：19岁
民 族：汉族
住 址：*。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外***无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：118U/L，谷草：120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断依据：、现病及既往史、专科检查；。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-2 9：00
今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。查体：T: BP:100/60 mmHg。神志清，精神一般，食欲减退，厌油，恶心，眠差，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-10-4 9:00
今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、嗳气、便秘均好转。查体：T: BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-6 9:00
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-8 8:30
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。 神志清，精神尚可，食欲增加