文档介绍：2022疫情防控防控红黄码人员调查表
（模板）
一、基本情况
1、姓名：2、性别：口男
4、身份证号码：
6、联系电话：
7、是否为入境人员：口是□否
二、赋码情况：
1、健康码：口红码口黄码年月2022疫情防控防控红黄码人员调查表
（模板）
一、基本情况
1、姓名：2、性别：口男
4、身份证号码：
6、联系电话：
7、是否为入境人员：口是□否
二、赋码情况：
1、健康码：口红码口黄码年月日
2、通信行程卡：
三、核酸检测情况：口是 □否，
登记近2次核酸结果：
第一次时间：年月日
第二次时间：年月日
四、新冠疫苗接种史：口有口无否
□女3、年龄:
5、职业:
口绿码；赋码日期:
14天内做过
结果（□阳性/口阴性）
结果（□阳性/口阴性）
是否全程接种口是□
若有，是否为境外接种：口是□否
第一剂接种日期：年月日疫苗生产单位:
第二剂接种日期：年月日疫苗生产单位:
第三剂接种日期：年月日疫苗生产单位:
五、14天内是否有以下暴露史或接触史：
1、是否有外出过。口旅行史 £居住史□否
如有，请填写：。
以上外出史为：£高风险地区 £中风险地区（隔离14,核
酸 1,3,7,10,14）
£有高风险所在县区旅居史（隔离7+7，核酸 1,3,7,14）
£高风险地区所在地市旅居史（居家7,核酸1,3）
£中风险地区所在地市旅居史（居家 7，核酸1）
2、是否