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胆囊炎的诊断与外科治疗
北京大学第三医院外科徐智
胆囊炎是临床上非常常见的疾经过治疗后不见好转，或者没经过治疗，发展下去还可出现胆囊周围脓肿。
急性化脓性胆囊炎向前发展即坏疽性胆囊炎，因为急性化脓性胆囊炎时，整个胆囊壁的全层都发生炎性变化，并且胆汁排不出，胆囊管堵塞，胆囊壁的压力增高，可压迫胆囊动脉，使胆囊的血供发生影响，就可以产生胆囊的缺血或者坏死，出现胆囊壁的坏疽，坏疽性胆囊炎可以出现胆囊穿孔。胆汁可从穿孔的胆囊或者从坏死的胆囊壁渗出，出现急性弥漫性腹膜炎，称为胆汁性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎可出现胆囊周围的脓肿。严重的腹膜炎甚至可影响病人的生命。
（四）临床表现
全身的炎性表现主要是发热、脉搏快、白细胞高等等。而局部表现首先表现是疼痛，疼痛部位是在右上腹，因为胆囊位于右上腹；疼痛的时间主要在饱餐、脂餐后和夜间（饱餐、餐食后胆囊需要收缩，排出胆汁过程中有可能把胆囊的结石排出，堵塞胆囊管引起急性胆囊炎症。夜间疼主要是因为人站立时胆囊是水平位，而平躺时胆囊位是纵向位，而胆囊底部是位于高处，而胆囊颈部和胆囊管位于低处，通过结石的沉积作用，结石可到胆囊管，甚至胆囊颈部引起嵌顿，从而出现急性胆囊炎的表现。）；急性胆囊炎疼痛的性质是阵发性的绞痛甚至持续的疼痛；因为急性胆囊炎它有神经的分布，所以可有放射性的疼痛，如放射到右肩、背部、心窝部；查体右上腹有压痛，Murphy”s sign阳性。
（五）诊断
诊断上根据病人的全身症状可确定病人是炎性表现，而根据局部的病象可确定病因在于胆囊。确定急性胆囊炎最常见的、最常用的检查是B超检查，B超检查可见胆囊大、胆囊壁厚、有双边征，还可看到引起胆囊炎的病因的证据，如结石、息肉、肿瘤等等。还可用99mTc的核素扫描，从核素扫描上看，因胆囊管堵塞，所以同位素进不到胆囊里，胆囊不显影。此种检查方法在国内应用较少，在国外应用较多。
急性单纯性胆囊炎表现为胆囊壁有所增厚，轻微的双边征，胆囊中的胆汁相对比较浑浊，有很多点状的絮状物，提示有脓性胆汁存在。急性化脓性胆囊炎的典型的表现为明显的双边征，胆囊壁明显增厚，胆囊颈部有结石嵌顿，并且胆囊中的胆汁分层，提示其中脓性物相对更多。
（六）治疗
1、非手术治疗：术前准备
对于急性胆囊炎，如果病人可耐受，首先要做非手术治疗，同时也是为手术治疗做准备。有些病人通过保守治疗即可治愈。具体措施有：
⒈禁食：因为病人腹痛严重，且是胆囊的炎性变化，故胃肠道影响厉害，且进食后可能导致腹痛加重。
⒉ 抗感染：包括厌氧菌和杆菌。一般要用广谱的、较强的抗菌素，一般的抗菌素效果较差。
⒊ 补液（防治水电酸碱失衡）。
⒋ 解痉止痛：654-2、Vit K1。
⒌ 利胆：可用50%硫酸镁。
⒍ 密切观察，予心电监护，如病情加重立即手术。
2、手术治疗
如果病人保守治疗效果差，或者是病人本身病情较重，则建议手术治疗，一般行胆囊切除术，包括开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术，目前无论是平诊胆囊炎或者急诊胆囊炎，都用腹腔镜给病人做处理。如果腹腔镜处理不了则再行开腹手术。这样对病人的创伤较小。
手术时间的选择方面，一般病人入院时，若小于72个小时，则建议手术治疗，腹腔镜或开腹胆囊切除术均可。如果病人病情已大于72小时，一般不主张给病人强行做胆囊切除，因为此时炎症粘连、水肿较重，可行胆囊造篓，即从胆囊底部将病人胆囊打开，取出胆囊内结石，同时做胆道镜明确胆囊颈部有无结石嵌顿，如果有嵌顿的结石则取出结石。之后经过胆囊放蘑菇头，做个造篓，6周以后再行胆囊灭活。
这是一个经过急诊做了胆囊造瘘的病人， 6周以后首先经过胆囊管造影，明确此病人胆囊内和胆管内有无需要再做手术的情况。从这张照片上看，病人肝内、肝外胆管尚可，胆管下端相对细些，但造影剂可顺利地进入十二指肠，胆囊腔、胆囊管也没有问题，故此病人没有再行手术的适应证。此时便可用胆囊灭活的方法。首先通过窦道用胆道镜明确胆囊管的位置，直接把微波探头放至胆囊管里和胆囊口周围，烧灼8—10次，使得胆囊管和胆囊管口处形成水肿，一般20个小时以后再行造影，若胆囊管口闭塞了，则可打95%或者是无水酒精进行胆囊化学灭活，打的剂量要比造影时胆囊管刚刚显影的量小1毫升，这样是为了保证造影剂不会进入到胆管里去，因为灭活剂进到胆管可对胆管粘膜造成损伤。一般每隔2个小时或4个小时做一次经胆囊窦道95%的酒精的胆囊灭活，打进去以后加闭半个小时，然后再放开。一般来说要灭活8次到10次，灭活完以后可以观察胆囊管里边的引流液的量到底有多少，有没有胆汁流出。一般2周以后就可再造影