深圳设置医疗机构申请书.doc

文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人)、
地址及联络电话
申请核定
内容
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
营利性[　]　　　　　非营利性[ ]
床位(牙椅)病科 □□
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五、人员状况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检查
人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士
护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
专家
副专家
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其他人员
·7·
六、仪器设备状况
名 称
数量
名 称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（10）r-摄影机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴-60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500 mA X光机
（16）血液透析机
（8）800 mA X光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000 mA 以上X光机
普
通
设
备
注：一般设备栏按“医疗机构基本原则”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
·9·
　　　　　　　　
七、选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：
　　　　　　　　　　　　　
阐明：门诊部如下规模只填选址根据
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八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
　　　　　　　　　　　　　
阐明：门诊部如下规模不填
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九、服务半径及在此区域内与其他医疗机构关系和也许导致影响：