文档介绍：腰椎间盘突出完整病历
入院记录
主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长久弯腰工作，自述1年前无显然诱因出现右下肢疼痛麻痹，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁
中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻痹疼痛，症属中医“腰痛”之范围，由于患者汽车修理工，长久重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴识诊断：本病当与背痛相鉴识，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴识，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断：腰痛、肾阳虚
西医诊断依据：
：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），使劲按压时诱发右下
肢放射疼痛、麻痹。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻痹加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试
验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
协助检查:X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。
西医鉴识诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴识。
其中较为常有的有下列一些疾病：
强直性脊柱炎相鉴识
本病多见青少男子，有显然家族遗传特点。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验
HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减少。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗拙，渐渐显示局部骨质疏松，空隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。
与椎管内肿瘤相鉴识：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛显然，经常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
诊断计划：
中医痊愈科二级护理惯例
普食
避风寒，防外感，卧硬板床歇息
完善入院各有关检查，进一步明确诊断
中医治疗如下：
针灸、红外线理疗1次／日
辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆
仑
2）推拿、按摩1次／日
3）热磁电治疗1次／日
4）择日行局麻下小针刀闭合松解术
5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g熟地15g甘草6g山药15g
山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g
续断15g制附子6g附子6g
煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药
物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；,分两次服.
西医治疗
以扩充血管，除去炎症药为主对症治疗。
娄氏专药系列：风湿骨痛丸
12粒,一日三次,饭后口服。
医师签名：
*
病程记录
2010-05-19
9：00am
科主任查房记录
患者*，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史剖析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间