文档介绍：如何写好病历
解放军总医院第二附属医院普通外科蒲永东杨波
充分认识写病历的重要性
治疗疾病过程的真实记载
医疗活动的记录
具有重要的科研价值
也是重要的司法证据
是医院质量建设的重要基础
为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据
医生基础训练和提高医疗水平的重要环节
及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责
书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现
书写病历的规范和依据
以法律、法规为依据∶
《病历书写基本规范》
《医疗护理常规》
《医疗事故处理条例》
《执业医师法》
书写病历的规范和依据
专业知识专业书籍:
《诊断学》
《内科学》
《外科学》
《肿瘤学》
《妇产科学》
《儿科学》
《手术学》等
住院病历书写须知
凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录
用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写
各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非
医学术语、医师签名清楚,充分体现出病
案的科学性、逻辑性、完整性、真实性
住院病历书写须知
按规定的格式书写住院病历(住院记录)
门诊病人住院须在住院后24 小时内完成住院病例(住院记录)、首次病程记录,急诊病人住院须在病人处理后2 小时内完成住院病历(住院记录)、首次病程记录
住院未达2 4 小时而病人死亡、出院,不写住院病历(住院记录)、首次病程记录,须
写出详细的病程记录及抢救记录,出院
者写明原因
住院病历书写须知
住院未达2 4 小时而需转科治疗时,由首诊科室负责住院病历(住院记录)、首次病程的书写,同时写出转科记录
一年住院医师书写住院病历,第二年以上住院医师(含第二年医师)书写住院记录
首次病程记录由主管医师书写,不得由实****医师替写
住院病历书写须知
晚值班期间收治急诊病人,需手术(外科系统),特殊治疗(内科系统),须值班医师完成住院病历(住院记录)、首次病程记录。反之,按规定及格式书写值班记录
住院后三天,须每日记录病程,病程中要反映出主治医师、副主任医师(主任医师)查房工作水平
住院病历书写须知
一般病人须3天记录一次病程,慢性病病人须1周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于2次,危重抢救病人随时记录病程
住院时间在1个月以上者写阶段病程小结
第二次以上住院病历(住院记录)中既往史、个人史、家族史等,须有重点简要描述,不能写见前次住院病历(住院记录)
住院病历书写须知
病程记录中须包括:①、对疾病诊断治疗的分析;②、更改治疗、用药方法的依据;③、上级医师查房的意见、指示(不是综合);④、更改治疗、用药、方法的结果;⑤、疾病治疗前后的症状和体证;⑥、院内外专家会诊记录;⑦、病理报告结果;⑧、重要的辅助检查报告结果;⑨、伤口愈合情况;⑩、向家属、单位交待
病情的记录