文档介绍：恶性胸腔积液的诊断治疗
概述
恶性胸腔积液就是恶性肿瘤得常见并发症,就是恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致,就是晚期癌症患者得一种临床表现。约占全部胸腔积液得18、7%～35、2%。几乎所有得恶性肿瘤都可以引起胸水,最常见得就降低,产生胸腔积液。
临床表现
大部分患者多为肿瘤晚期得恶病质表现,如体重下降、消瘦乏力、贫血等。
主要表现为进行性加重得呼吸困难、胸痛与干咳。呼吸困难得程度与胸腔积液量得多少、胸液形成得速度与患者本身得肺功能状态有关。
当积液量少或形成速度缓慢,临床上呼吸困难较轻,仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显,临床上呼吸困难加重,甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液得病人喜欢取患侧卧位,这样可以减轻患侧得呼吸运动,有利于健侧肺得代偿呼吸,缓解呼吸困难。
肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症与大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛,多呈持续性胸痛;膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳,由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。
体格检查:可发现患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满,气管向健侧移位,积液区叩诊为浊音,呼吸音消失。
恶性胸腔积液得诊断
MPE常有以下特征:
1 胸水白细胞计数大于3×109／L,外观呈血性。 2 恶性胸水pH值最高,pH>7、38应高度怀疑恶性。 3 81%恶性胸水葡萄糖>5、55 mmol/L,结核性次之(85%<5、55 mmol/L),化脓性最低(100%<2、8 mmol/L),且三者间有显著性差异(P<0、001) 。 4 恶性胸水胆固醇含量显著升高,以2、86 mmol/L为界,诊断恶性胸水得敏感性为85、2%,特异性为96、8%,且与血胆固醇含量无关。
酶学检查
乳酸脱氢酶(LDH) 及其同工酶 :
血浆乳酸脱氢酶(PLDH)>500 U/L,LDH4 >16%,对恶性胸水诊断得符合率为68%,敏感度为81%,特异性为72%。且恶性胸水以LDH4增高尤为突出。 腺苷脱氨酶(ADA)
恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水,以40 U/L为界,＜40 U/L则MPE可能性大,＞50U/L则结核性胸腔积液可能性大。97、9%恶性胸水低于此值,而结核性胸水均超过此值。
恶性胸水铁蛋白含量显著升高,其中肺癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以500mg/L为恶性胸水得临界值,其敏感性为80%,特异性为90、1%;以1000mg/L为界,其敏感性与特异性分别为76%与93、8%。铁蛋白>500 mg/L应怀疑恶性,>1 000 mg/L有助于恶性胸水得诊断。
铁蛋白
癌胚抗原(CEA)在恶性胸液得早期即可升高,且比血清更显著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性胸液,其敏感度约60%,特异性则90%以上。
癌胚肮原(CEA)
CA15-3
以胸水CA15-3 29 U/ml为界,诊断腺癌得敏感性为49%,特异性为97%。以16 U/ml为界,诊断恶性胸水得敏感性为38%,特异性为100%。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。
可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R )
胸水中可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)水平可用于区别结核性与非结核性胸水。恶性胸水SIL-2R水平显著低于结核性胸水,以400 pmol/L为临界值,恶性胸水80%低于此值,84、4%结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效与预后得重要指标。
要确立MPE诊断尚须做下列检查:①胸腔积液得细胞学检查:大约50％得MPE患者基于第一次胸穿标本得细胞学检查获得阳性结果,基于第二次胸穿标本得细胞学检查又可增加10％得阳性率,连续检查3次,则阳性率可提高到90%。②通过胸腔镜,可直接观察或切取病变,并进行快速病理检查,诊断准确率几乎可达100％。
影像学表现
B超
定位
观察胸膜腔得病变
CT
胸膜病变
发现其她相关病变(肿瘤、间质病等)
引导活检
恶性胸腔积液得治疗
全身治疗
对无症状或症状轻微得胸腔积液无需处理。在决定对患者就是否再次治疗时,首次抽液后患者症状得改善与积液得再现率就是重要得考虑因素。对化疗敏感得肿瘤,如淋巴瘤、激素受体阳性得乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。
局部治疗
胸腔穿刺术
适用于: ①病人体质较弱,不可能耐受其她治疗。 ②MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。 ③预计生存时间较短者。
创伤性治疗
胸穿应注意:抽液得量应限制在1500 mL以内,速度并不能过快,以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚得时间最短者4d,30d复发率为98％。而且反复得胸穿抽液可