农村留守儿童基本情况登记表.docx

文档介绍：附件1：
农村留守少儿基本状况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
留守
少儿
个人
基本
状况
家庭
状况
亲母亲出门务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
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附件2：
农村留守少儿花名册
填报单位：（盖章）
填报时间：
可否登
实质监护状况
村（居）委会联系人
序号
姓名
性别
民族
出诞辰期
户籍地
父亲务工地点
母亲务工地点
就学状况
寄宿状况
健康状况
父或母无
备注
记户口
（外）祖父亲母亲监护
亲友监护
无人监护
联系电话
姓名
监护能力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
。。。
单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：
注：：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重要疾病）；
：（外）祖父亲母亲监护、亲友监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”；
、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
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附件3：
农村留守少儿基本状况排查汇总表
填报单位：（盖章）
填报时间：
单位：人
此中：
就学状况
户籍状况
地区
总人数
0—5周岁
6（含）—13岁
14（含）—16岁
未入园
幼儿园
小学
初中
高中
中职
辍学
不在学
已登记户口
未登记户口
小计
男
女
小计
男
女
小计
男
女
一
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
健康状况
义务教育在校生寄宿状况
实质监护状况
监护状况评估
家庭经济本源
不满十六周岁
健康
残疾
患病
寄宿生
非寄宿生
祖父亲母亲、
亲戚朋友
无人监护
父或母