文档介绍：精神病的社区管理
适用于年终总结/工作计划/述职报告/策划方案等
2020
内容提要
患者基础管理
患者个案管理
管理的要求
一、基础管理
所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展 性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
四、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。
四、考核指标
（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
个案管理
定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的
社会、经济状况和心理社会功能特点
与需求，通过评估患者的功能损害或
者面临的主要问题，有针对性地为患
者制定阶段性治疗方案，以及生活职
业能力康复措施（又称“个案管理计
划”ISP）并实施，以使患者的疾病得
到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢
复，实现帮助患者重返社会生活的目的。
个案管理对象
1.“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区
”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。
个案管理计划的制定
，个案管理组负责和患者、家属共同制定
。
医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药
物不良反应，治疗方案等
康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学****状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。
个案管理计划的制定
一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：
现况评估→ 明确问题→ 确定目标→ 制订指标→ 采取策略→明确责任→检查进度
第一步：评估现况
对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。
个案管理计划的制定
第二步：明确问题
根据评估的情况，明确主要的问题，作为
定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。
个案管理计划的制定
第三步：确定目标
根据明确的问题，有针对性地进行康复。 所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标
譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得。
个案管理计划的制定
第四步：制订指标
根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果。这些指标要切合实际，有可操作性。
这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。
个案管理计划的制定
第五步：采取策略
个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学****状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。
个案管理计划的制定
第六步：明确责任
在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。
个案管理计划的制定
第七步：检查进度
由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。
个案管理计划的制定
个案管理计划的实施
SP首先从医疗计划开始制定与实施
有条件的地方，逐