文档介绍：集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
护理问题及措施
活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛
预期结果标准：1、能确定降低准:能说出疼痛减轻
护理措施：
分散注意力
放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头
皮肤刺激:冷热疗法
必要用止痛药
慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关
预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善
护理措施：
1、 分散注意力
2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、 皮肤刺激:冷热疗法
4、 必要用止痛药
沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关
预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善
护理措施：
利用能促进听力和理解的因素
提供不同的交流方法
提供一个不受催促的环境
利用一些技巧来增加理解
当病人讲话时，以和谐的方式表示理解
教给改进语言的技巧
腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关
预期结果标准：自述腹泻减轻
护理措施：
避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等
增加进食，以维持正常的尿比重
鼓励摄入高钾钠的液体
防止饮入过热或过冷的液体
注意饮食卫生
有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关
预期结果标准：住院期间无医源性感染
护理措施:
严格无菌操作技术，仔细洗手
保护免疫缺陷个体避免感染
降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素
及时上报传染性疾病
有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关
预期结果标准：没有误吸
护理措施：
保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物
对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰
有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。
行动障碍：与躯体移动障碍一样
预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离
护理措施：
选择适当的、安全的辅助用具
穿合适、结实的鞋子
避免造成危险的情况：湿地板
循序渐进的活动
借助轮椅活动障碍:与同上
预期结果标准：安全使用、转移轮椅
护理措施：
教会病人移动轮椅的技巧
确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动
与理疗专家讨论是否需要加强锻炼
轮椅转移能力障碍：同上
预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地
护理措施：
制定一个循序渐进的锻炼计划
必要时使用辅助设施
保护病人，防止受伤
吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关
预期结果标准：吞咽能力有所改善
护理措施：
降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食
避免或减少厚的食物切片
让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机
确定前一口已经吞咽，后慢慢进食
向语言治疗师咨询
教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施
清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关
预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加
护理措施：
教会病人有效咳嗽、有效呼吸
维持足够的体液
吸入的空气维持一定的湿度
必要时吸痰
进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关
预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣
护理措施：
了解病人喜欢及不喜欢的食物
建立合适的就餐环境
保证食物的温度适当
疼痛的病人，给与止痛措施
必要时使用合适的器具
鼓励病人，增加信心
沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关
预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动
护理措施：
确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）
保持室内温度温暖，器具容易拿到
提供适当的设备
家属在旁监督安全
穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关
预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣
护理措施:
选择合适的、宽松的衣裤
制定计划，让患者有足够的时间穿、***。
把病人的衣服按需要穿的顺序放好
必要时提供辅助器具
有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关
预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为
护理措施：
帮助病人认识到希望和选择的存在
按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮