文档介绍：2019年-胸腔积液
内容
概述
发病机制和病因
诊断
治疗
重点
重点
概 述
胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。
正常情况下，胸膜腔内含有免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-
细胞学检查：恶性肿瘤细胞
病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
诊 断
漏出液和渗出液的确定：
两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。
漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；
渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。
诊 断
漏出液
渗出液
病 因
心衰、肝硬化、肾病等
结核、肿瘤、胶原病等
外 观
清晰或透明
清晰或浑浊
凝固性
一般不凝固
常自行凝固
比 重
Rivalta试验
—
+
蛋白含量
30g/L
30g/L
葡萄糖含量
常60mg%()
60mg%（）
细胞计数
109/L
109/L
细 菌
无
有可能找到
胸水LDH
200IU/L
200IU/L
胸水LDH/血清LDH
胸水蛋白/血清蛋白
诊 断
渗出性胸腔积液病因的确定：
我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。
美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；
约有20%的胸腔积液无法得出病因。
诊 断
结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊断也最为困难。
结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。
两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。
诊 断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
年 龄
青少年多见
中老年多见
发 热
多见且呈规律性
少见且不规则
胸 痛
随胸水增加而减轻
多持续性或进行性加重
PPD试验
多（+）
多（—）
胸水量
少至中等，多为单侧
大量或双侧，多增长快
胸部CT
可能有肺结核灶
可能有肿瘤病变
胸水外观
多为草绿色，偶见血性
血性多见，也可草绿色
诊 断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
胸水pH
常
常
胸水葡萄糖含量
60mg%()
60mg%()
胸水LDH(乳酸脱氢酶)
500IU/L
500IU/L
胸水CEA（癌胚抗原）
20ug/L
20ug/L
胸水ADA（腺苷脱氨酶）
45U/L
45U/L
胸水沉渣
可见细菌
可见肿瘤细胞
胸膜活检
干酪样肉芽肿
肿瘤组织
抗结核治疗
有效
无效
诊 断
结核性胸膜炎
诊断多在排除其他疾病后作出；
临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；
约20%患者难以确定病因。
诊 断
肺炎旁积液（parapneumonic effusions）
急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；
早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；
后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值<，胸水中葡萄糖绝对浓度<）。
诊 断
结缔组织病合并胸腔积液
多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）；
胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高；
胸水C3、C4、CH50低下；
RA胸水pH，但SLE胸水常；
RA胸水葡萄糖含量常，甚至，但SLE含量常正常；
RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。
治 疗
病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。
结核性胸膜炎给予抗结核治疗；
肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；
结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；
肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；
对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。
治 疗
糖皮质激素
可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见；
主要用于大量结核性胸腔积