文档介绍：急性心肌梗死治疗
STEMI-EMS
Golden hour=first 60 minites.
2019,ACC/AHAS STEMI 治疗指南
我国STEMI处理流程
急性心梗（AMI）发病—医院自院并立即实施PCI，如果可以马上转运；如果不能则要在患者就诊30分钟内启动静脉溶栓。 在我国有条件的医院应提倡转运PCI，转运开始前应给予必要的治疗，主要是抗血小板及抗凝治疗，并与转往医院及时取得联系。
我国PCI指南（2009年）STEMI转运PCI推荐指证如下： 就诊医院无实施直接PCI条件，尤其溶栓禁忌证患者，或虽无溶栓禁忌证但发病＞3h而＜12h患者（I类，证据B）。
2019年ESC制定的现行STEMI治疗指南中规定： ⑴转运时间窗也为120分钟，在转运时间窗内应首选PPCI（IA级）； ⑵超过时间窗应首选静脉溶栓和标准化抗栓治疗（IA级），同时即刻转运至临近介入中心（IA级），对溶栓失败者可行补救性PCI（IA级）； ⑵栓成功者仍推荐冠脉造影检查（IA级），推荐时间为溶栓治疗后3~24 h（IIaA级）
溶栓后转诊PCI(2019年AHA指南建议如下)
临床实践中对STEMI，如何决定溶栓或PCI的策略
STEMI患者从发病到就诊，从明确诊断到决定治疗策略，从风险评估到具体实施再灌注治疗经历多个环节及时间的延迟，这段时间对梗死心肌为“总缺血时间”。总缺血时间每增加30分钟，%。
决策时还应考虑患者就诊的医院是否具备实施PCI的条件。下面5点值得参考： ⑴发病时间 ⑵就诊医院是否具备PCI条件 ⑶延迟的时间 ⑷患者的危重程度 ⑸年龄与梗塞部位
⑴发病时间 是决定实施何种再灌注治疗首先考虑的问题。 CAPTIM研究结果显示发病≤2 h者，接受溶栓治疗比PPCI更能降低死亡率，而＞2 h者PPCI治疗效果更佳，5年随访结果同前。 PRAGUE-2研究显示发病时间在3 h内者，就地溶栓与转运PCI的30天死亡率相当，发病3~12 h者转运PCI的30天死亡率明显低于就地溶栓。
⑵就诊医院是否具备PCI条件 若患者就诊医院具备PCI条件，只要具备下列三项条件均应PPCI：症状发作12h内、有溶栓禁忌证、合并性圆形休克和严重心力衰竭。甚至在发病2~3h内的STEMI，均应PPCI。若患者就诊于无条件实施PCI的医院，发病超过3h但在12h以内，应转运PCI。
⑶延迟的时间 一般用D2B（入院至球囊扩张）-D2N（入院至溶栓时间表示）。 随着D2B- D2N时间延长，PPCI相对于溶栓的优势下降呈线性关系，PCI时间延迟每增加10分钟，与溶栓的死亡率差异将减少1%。只有将时间延迟控制在60~120分钟内才能维持PPCI的临床获益。 2019年ESC关于STEMI处理指南（I类，证据B）建议： ⑴患者应在FMC后2h内实施PPCI； ⑵对于就诊较早、有大量心肌受累且出血风险较低的患者，应在90分钟内实施PCI。
⑷患者的危重程度 DANAMI-2研究显示越高危的患者接受PPCI的3年死亡率显著下降，而相对于低危的患者可以考虑溶栓作为再灌注策略。
⑸年龄与梗塞部位 如发病＜2 h，年龄＜65岁的前壁STEMI，D2B- D2N时间＞40分钟，介入治疗就失去优势； 而年龄＞ 65岁的非前壁STEMI，D2B- D2N时间＞179分钟介入治疗就失去优势。
NSTE型ACS治疗-概述
原则： -及时发现、及时住院、加强院前就地处理；连续监测ECG，及时关注心肌缺血和心律失常；动态监测血清心肌标记物； -减少心肌缺血、坏死加重，或发展为STEMI，甚至猝死。
目标：稳定斑块、治疗残余心肌缺血、进行长期的二级预防。
主要治疗措施： ；；；；。
NSTE型ACS—PCI
GRACE评分＞140或至少一项高危因素；症状发作或可诱发的心肌缺血（IA）；
存在高危缺血风险患者（顽固性心绞痛，合并HF，心律失常或血流动力学不稳定），应紧急诊介入治疗（＜2h）。
GRACE评分＞140或存在多项其他高危因素，接受早期介入治疗（＜24h）（IA）；
GRACE评分＞140或存在多项其他中高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性患者，建议接受延迟介入治疗策略（7